امـروز جمعه, 15 آذر 1398
آموزش نحوه مراقبت از خود و پيشگيري از عوارض ناشي از قطع نخاع مشاهده در قالب PDF چاپ فرستادن به ایمیل

آناتومي ستون فقرات

ستون مهره ها از قاعده جمجمه شروع شده ودر تمامي طول گردن ،تنه ،ناحيه كمري وخاجي امتداد دارد.اين ستون شامل 26مهره به شرح زير مي باشد:7مهره گردني ،12مهره سينه اي ، 5مهره كمري ،6مهره خاجي و دنبالچه اي كه توسط بافت غضروفي ،رباط ها وعضلات به هم اتصال دارند .اين مجموعه ستون انعطاف پذيري را براي ثبات وحركت انسان ايجاد كرده است.نخاع كه بخشي از سيستم عصبي مركزي مي باشد در ميان اين ستون جاي گرفته و توسط آن محافظت ميشود.

 

آناتومي نخاع

نخاع در تمامي طول ستون فقرات امتداد ندارد بنابراين تفاوت مشخصي در طول ستون فقرات وطول نخاع وجود دارد . علت اين امر به دليل تمام شدن نخاع در مرز بين مهره اول و دوم كمري مي باشد،ازاين به بعد نخاع به صورت ميله در داخل ستون فقرات وجود ندارد و به جاي آن شبكه نسبتاً فشرده اي از ريشه هاي نخاعي از سوراخ هاي بين مهره اي خارج مي شود به علت شبيه بودن اين رشته ها به دم اسب از آن تحت عنوان دم اسب در ساختمان نخاع نام مي برند .

 

همانطور كه ذكر شد ،نخاع به صورت ميله اي درميان ستون فقرات جاي دارد.طول نخاع دربالغين 45 سانتي متر مي باشد كه همراه با رشته هاي آن همچون شبكه  تلفني سيستم عصبي مركزي را به قسمت هاي مختلف مرتبط مي كند. بسته به محل ضايعه نخاعي ،ارتباط نواحي پايين تر از منطقه آسيب ديده با مغز مختل ميشود ومانند شبكه تلفني كه خراب شده وديگر پيامي را از هيچ سو مخابره نمي كند عمل مي نمايد.در اين حال انتقال كليه فرامين از نواحي بالاي ضايعه متوقف ميشود و درنهايت منجر به از بين رفتن كليه حس ها چون گرما ،سرما،درد و ساير حس ها نظير حس وحركت ونيز اختلال دراعمال وحركات ارادي عضلات مي گردد.از طرف ديگر اعصاب باقيمانده در زير ناحيه ضايعه ديده بطور خودكار وبدون كنترل ،فراميني را به اندامهاي مختلف صادر مي كنند كه نهايتاً باعث ايجاد رفلكس هاي غير طبيعي واختلال در عملكرد روده ها و مثانه ميشود .
 

 

 

انواع ضايعات نخاعي      
با توجه به مطالب ذكر شده درمورد تفاوت طول نخاع، ستون فقرات و وضعيت ريشه هاي نخاعي ودم اسب وبسته به سطح آسيب مهره اي ، انواع گوناگوني از ضايعات نخاعي ميتواند اتفاق افتد.به طور كل ميتوان ضايعات نخاعي را با توجه به عوارض مختلف در اندامهاي فوقاني (دستها) وتحتاني (پا ها) در دوسطح كلي تقسيم كرد .
ضايعه نخاعي ميتواند در دو سطح اتفاق بيافتد :
1.    چنانچه  ضايعه درسطح مهره هاي سينه اي وپايين تر از آن اتفاق افتد، باعث فلج در اندامهاي تحتاني (Paraplegia) ميشود كه درنتيجه فرد قادر به حركت پاها نمي باشد.همانگونه كه در شكل 2-1 مشخص است ، اين نوع از ضايعه نخاعي ميتواند باعث اختلالاتي نيز در عملكرد روده ،مثانه ، اعمال جنسي، عمل عضلات سينه اي وشكمي گردد.
2.    چنانچه ضايعه درناحيه نخاع گردني اتفاق افتد منجر به فلج در دو دست و دو پا (quadriplegia) ميشود. در اين صورت فرد علاوه بر اينكه قادر به حركت پا نمي باشد، نمي تواند از دست وبازوهايش نيز همچون گذشته استفاده كند و در واقع هرچه محل ضايعه نخاعي به مغز نزديك تر باشد سطح وشدت بيشتري از ضايعه نخاعي ديده ميشود وبخش گسترده تري از ارگانها از عملكرد طبيعي خارج ميشوند.در اينجا لازم به ذكر است كه درصورت وقوع ضايعه در ناحيه مهره اول تا چهارم گردني ، حيات فرد در معرض خطر جدي قرار مي گيرد وبراي ادامه زندگي بايد تحت مراقبت هاي ويژه تنفسي باشد.

ضايعه نخاعي ناقص وكامل
ضايعات نخاعي (SCIميتواند به دو گونه كامل ويا ناقص ايجاد شود.در موارد ضايعات نخاعي كامل ، نخاع كاملاً قطع ميشود وفرد هيچ گونه حس وحركتي در زير سطوح صدمه ديده نخواهد داشت.اما درضايعات ناقص بعضي از حس ها بطور خفيف دربخش هايي از سطوح ضايعه ديده همچنان باقي ميماند، اين امر به این دليل است كه قسمتي از نخاع سالم باقي مانده است ودر نتيجه ميتواند به صورت ناقص قسمتي عملكرد خود را حفظ نمايد. از لحظه پذیرش این بیماران در بیمارستان فعالیت پرستاران شروع می شود وتامرحله یخود اتکایی فرد ادامه خواهد داشت.

1- زندگی در طول درمان

2- زندگی همراه با معلولیت پس از ترک بیمارستان

در حقیقت هدف از بین بردن هر گونه شکاف و فاصله ی غیر منطقی میان این دو مرحله از زندگی است.هدف درمان وبهبودی فرد معلول نمی باشد بلکه دست یابی وبه فعل رساندن حداکثر توانایی فرد معلول بعد از ضایعه نخاعی وپيشگيري عوارض است .خدمات واقدامات هماهنگ پزشکی پرستاری فعاليت ها وآموزش هاي  که برای بازتوانی فرد معلول وارتقای سطح کارایی اودربالاترین حد ممکن به منظور یک زندگی مستقل در جامعه عرضه می گرددواورا برای تغییر دادن روش زندگی اش به ابزارهایی مجهز می سازدتا فقدان توانایی اورا جبران کند.

در اين مرحله تيم درمان دو هدف كلي را دنبال مي كند:

1-      ايجاد روحيه ي پذيرش آنچه را كه براي معلول اتفاق افتاده و تا آخر عمرثابت و ماندگار خواهد بود و ايجاد روحيه سازگاري فرد معلول با معلوليت، محيط و خانواده است.سازگاري نه به معني تسليم و پذيرش شكست در ادامه حيات و فرورفتن در خود بلکه  پذيرش منطقي معلوليت به عنوان شكلي از ادامه ي حياط با تلاش و فعاليت مضاعف.

2-      خود اتكايي يعني رها شدن از وابستگي به خانواده و محيط و انجام اكثر كارهاي شخصي به دست خود

 آنچه که یک معلول به شدت از آن رنج می برد ، ناتوان شدن در انجام فعالیت های شخصی است ، یعنی كارهاي به ظاهر ساده ای که همه ی انسان های سالم آن ها را انجام می دهند و نمی دانند که برای یک معلول انجام آنها در حد یک آرزو باقی مانده است ، روشن کردن تلویزیون و یا باز کردن در یخچال برای ما کار ساده و پیش پا افتاده ای است ، ولی برای یک معلول گردنی ، آرزوی نهایی اوست که به خاطر آن اشک می ریزد . عدم کنترل اسفنكترها ، خود برای یک معلول مصیبت بزرگی محسوب میگردد . لذا نقش یک پرستار برای آماده کردن شرایط روحی بیمار برای برگشت به وضعیت خود و باور اینکه او می تواند به جامعه برگردد بسیار حیاتی می باشد ، که این نقش، از همان مرحله ی اول یعنی ارزیابی ، شروع می شود و در مرحله ی سوم یعنی مرحله ی بازگشت به جامعه، به اوج خود می رسد . بهداشت روانی ، هم برای فرد مدد جو لازم و حیاتی است و هم برای خانواده ی او.

 بسته ی آموزشی :

رسالت اصلی و وظیفه ی کاربردی پرستار و ساير اعضاء تیم ضایعات نخاعی، بیان و ارائه ی یک راهبرد قابل انجام برای فرد مددجو و خانواده ی او جهت برگشت به کار و اجتماع و ایجاد خوداتکایی مدد جو است . برای  این امر آنچه که بسیار مهم است ، آموزش هایی است که تک تک اعضائ تیم به مددجو ارائه می دهند ،  آموزش هایی که خانواده و بیمار در صورت لزوم بتوانند به راحتی به آن مراجعه و مشكل خود را در حد توان حل نمایند و یا گاهاً ، که درصد آن هم کم نمی باشد، خانواده به درمانگران خود دسترسی ندارد و یا در جلسات اولیه گیرایی آموزش های ارائه شده را نداشته ، لذا ارائه اين بسته های آموزشی بسیار احساس میگردد .

زمانی که خانواده تمام مراحل درمان را برای مدد جوخود انجام داده اند و عوارض بیماری یا ضایعه بوجود آمده در فرد ثابت شده است وقبل از اینکه  به منزل بروند، در این زمان با توجه به نیازبيمار، پرستار برای آموزش وی اقدام می کندو در همان ابتدا همراه با آموزش های حضوری و عملی، مواردی را که خانواده و یا خود مددجونیاز دارند که آموزش ببینند از طریق جزوات آموزشی ، آموزش می دهند ، که این کاربا توجه به گیرایی خانواده ومددجو در همان جلسه ی اول و یا نهایتاً در جلسه ی دوم انجام می شود .

 یک بسته ی آموزشی شامل :

 1 – آموزش بهداشت فردی و خود مراقبتي

فعاليت هاي روزمره زندگي مراقبت هايي را شامل ميشود كه بيمار به منظور رفع نيازهاي شخصي خود هر روز بايد انجام دهد.اين فعاليت ها شامل نظافت و بهداشت شخصي، حمام كردن، ‌لباس پوشيدن، آرايش،‌ غذا خوردن و دفع است.بسياري از بيماران قادر نيستند كه اين فعاليت ها را به آساني انجام دهند.

بررسي: پرستار بايد توانايي بيمار براي انجام فعاليت هاي روزمره زندگي را مورد بررسي قرار دهد تا سطح استقلال مددجو را در مراقبت از خود و نياز به مداخلات پرستاري را مشخص كند.حمام كردن نيازمند فراهم كردن آب و وسايل مورد نياز (مانند صابون و ليف) شستشوي بدن و خشك كردن بدن بعد از حمام است. لباس پوشيدن مستلزم استفاده از وسايل لازم و خارج كردن لباس از قفسه ها، پوشيدن و درآوردن لباس است.

غذا خوردن مستلزم استفاده از وسايل  لازم براي گذاشتن غذا به دهان، جويدن و قورت دادن غذا است. فعاليت هاي مربوط به دفع شامل خارج كردن لباس، استفاده از توالت، شستن خود و پوشيدن مجدد لباس مي باشد.فعاليتهاي مربوط به آرايش شامل شانه كردن موها، مسواك كردن دندان، تراشيدن صورت و يا آرايش و نيز شستن دست هاست. بيماراني كه قادر به شستن دست هستند.بيماراني كه قادر به نشستن وبالا آوردن دستها تا روي سرشان باشند احتمالا مي توانند فعاليت هاي مراقبت از خودشان را آغاز كنند.

پرورش توانايي هاي مراقبت از خود

براي اينكه بيمار بتواند روش هاي موثري براي مراقبت از خود را فرگيرد بايد در وي انگيزه ايجاد شود. نگرش(ترجيح مي دهم كه خودم انجام دهم) بايد مورد تشويق قرار گيرد. پرستار بايد به بيمار براي شناسايي محدوده بي خطر فعاليت هاي مستقل  كمك كند دانستن موارد و همچنين زمان لازم براي  در خواست كمك نيز بسيار مهم است.

غالباً بيمار معلول براي انجام دادن يك حركت ساده، به تمركز كافي و صرف انرژي زيادي نياز  دارد. بنابراين فنون مراقبت از خود بايد با سبك زندگي فرد تطبيق داده شود معمولاً براي انجام يك فعاليت خود مراقبتي، بيش از يك روش وجود دارد. بنابراين عقل سليم و نيز اندكي زيركي مي تواند موجب افزايش استقلال بيمار شود مثلا بيماري كه نمي تواند دست خود را بطور كامل بالاي سر برد، ‌ميتواند سر خود را به سمت جلو خم كند. تشويق بيمار به شركت در گروههاي حمايتي مي تواند وي را براي پيدا كردن راه حل هاي ابتكاري براي مسائل خود مراقبتي كمك كند.

توصيه براي وسايل كمك تطبيقي

 

اگر بيمار در انجام يكي از فعاليت هاي روزمره زندگي دچار مشكل باشد استفاده كردن از يك وسيله تطابقي و يا كمكي (ابزار خودياري) مي تواند مفيد واقع شوند.انواع وسيله هاي كمكي آماده در دسترس هستند و يا ممكن است پرستار، كاردرمان بيمار و يا خانواده وسايلي را تهيه نموده و يا حتي بسازند.

اين وسايل شامل : ‌اتصال دسته هايي بر روي مسواك، تيغ ريش تراشي، دسته بلند يا خميده بر روي آينه ويا پاشنه كش، كاسه توالتهاي بلند، ‌صندلي ويژه براي دوش گرفتن،چوب زيربغل، ‌لاستيك هاي مكنده براي نگهداشتن وسايل خود مراقبتي مي باشد.

براي كمك به زنان غير يائسته به منظور مراقبت در هنگام عادت ماهيانه وسايلي همانند آينه، مناسب سازي لباسهاي زير(مثل استفاده  از شورتهاي بندي يا چسب دار، شورتكس بندهاي چسبي براي سهولت دسترسي و پدهاي بهداشتي خود چسبنده و لباس زير مناسب )

افرادي كه داروهاي ضد انعقاد استفاده مي كنند،‌ بايد به استفاده كردن از ريش تراش برقي تشويق شوند زنان نيز مي توانند براي رفع موهاي زايد خود از كرم هاي استاندارد استفاده كنند.

تشخيص پرستاري:

طبق اطلاعات به دست امده از بررسي بيمار تشخيص هاي پرستاري زير مي تواند مطرح شود: نقصان مراقبت از خود، حمام كردن، لباس پوشيدن،آرايش، غذا خوردن، دفع

برنامه ريزي و اهداف:

اهداف اصلي براي بيمار شامل حمام كردن، نظافت بصورت مستقل و يا با كمك با استفاده از وسايل كمكي يا تطبيقي مناسب، لباس پوشيدن، آرايش  بصورت مستقل و يا با كمك يا با استفاده از ابزارهاي كمكي مناسب، غذا خوردن بطور مستقل يا با كمك و يا با استفاده از ابزارهاي كمكي يا تطبيقي مناسب، انجام دفع بطور مستقل  يا با استفاده از وسايل كمكي مناسب مي باشد.

علاوه براين هدف ديگر اين است كه فردي كه در زمينه مراقبت كردن از خود ناتوان مي باشد از ميزان استقلال خود در انجام فعاليتهاي مراقتي اظهار رضايت كند.

مداخلات پرستاري:

تكرار، تمرين و نمايش به بيمار كمك مي كند تا در انجام مراقبت هاي شخصي خود به حداكثراستقلال برسد. نقش پرستار فراهم آوردن يك محيط يلدگيري مناسب است كه از بين رفتن تمركز را به حداقل برساند.پرستار مي تواند بهترين زمان براي كار  روي فعاليتها را مشخص كرده و بيمار را به تمركز فكر تشويق كند.موارد مربوط به تحمل و استقامت بيمار كه مي تواند بر ايمني وي اثر بگذارد را شناسايي كرده و به بيماران دچار ناتواني خاص يا غفلت از يك طرف بدنن  و همي پارزي،‌يادآور  و راهنمايي لازم را ارائه دهد.بيماران دچار محدوديت حركت و حس ، قدرت و پا، مهارت استفاده از دست ها  براي انجام مراقبت از خود به ابزارهي كمكي نياز دارد

  كمك به بيمار براي پذيرش محدوديت ها

وقتي معلوليت بيمار شديد باشد انجام فعاليت هاي مراقبت از خود به طور مستقل،‌ ممكن است هدفي غير واقع گرايانه محسوب شود. در چنين شرايطي پرستار توانبخشي به بيمار آموزش مي دهد كه چگونه مراقبت هاي لازم خود را هدايت كند. حتي بيمار ممكن است به منظور انجام دادن فعاليت هاي روزمره ي زندگي به يك كمك يا مراقبت احتياج داشته باشد.

ممكن است اعضاي خانواده براي انجام حمام بهداشت فردي، لباس پوشيدن، آرايش كردن، غذا خوردن و كمك به رفع نياز بيمار مناسب باشد. اعضاء خانواده و بيمار بايد در مورد چگونگي موثر بودن نقش پرستار در اين مورد نكات لازم را فرا گيرند و يا ازيك پرستار  كمك بگيرند.

پيامدهاي مورد انتظار :

1-     بيمار فعاليت خود مراقبتي ، حمام، نظافت را به طور مستقل و يا با كمك، در صورت لزوم با استفاده از وسايل تطابقی نمایش دهد .

ü      بايد قادر باشند كه تا حد امكان مستقلاً حمام كند.

ü      از وسايل تطابقي و كمكي به نحو موثر استفاده كند.

ü      از ميزان استقلال خود در استحمام نظافت ابراز رضايت كند.

2-     بيمار انجام مراقبت از خود، لباس پوشيدن، آرايش را به طور مستقل يا با كمك، در صورت لزوم حتي با استفاده از وسايل تطابقي نمايش دهد.

ü      تا حد امكان به صورت مستقل لباس بپوشد و آرايش كند.

ü      از وسايل تطابقي به نحو موثر استفاده كند.

ü      از ميزان استقلال خود  در لباس پوشيدن، آرايش كردن ابراز رضايت كند.

ü      به ظاهر خود توجه و علاقه بيشتري نشان دهد.

3-     بيمار غذا خوردن به طور مستقل يا با كمك را نمايش دهد. در صورت لزوم از وسايل كمكي و تطابقي نيز استفاده كند

ü      تا حد امكان مستقلاً غذا بخورد.

ü      از وسايل كمكي و تطابقي به نحو موثر استفاده كند.

ü      علاقه بيشري به غذا خوردن نشان دهد.

ü      مواد غذايي كافي دريافت كند.

4-     بيمار به طور مستقل يا با كمك از توالت استفاده كند  و در صورت لزوم از وسايل كمكي و تطابقي به صورت موثري استفاده كند.

ü      تا حد امكان مستقلاً از توالت استفاده نمايد.

ü      از وسايل كمكي و تطابقي به نحو موثر استفاده كند.

ü      احساس مثبتی درباره ميزان استقلال خود در توالت رفتن ابراز كند.

ü      دفعات دفع ادرار  و مدفوع مناسب باشد.

ü      دچار بي كنترلي، يبوست، عفونت ادراري يا ساير عوارض نشود.

2 – آموزش و آشنایی با مشكلات حركتي ايجاد شده و كم كردن عوارض آن  

بررسی مشکلات بالقوه در فعالیت وحرکت:نسبت به رفتارهای دیگری  که می تواند نشان دهنده وجودمشکل در حرکت کردن یا فعالیت های فرد باشد هوشیار باشید :

ü      نگاه داشتن دستگیره برای کشیدن بدن هنگام بالارفتن از پله ها

ü      نگاه داشتن نرده های کنار تخت یا ملحفه وپتو برای تغییر وضعیت و نشستن

ü      استفاده از هر دو دست و تکیه دادن به یک سمت در هنگام پایین رفتن از پله یاسطح شیب دار

ü      بلند کردن یک پایا دست با کمک دست یا پای دیگر برای فعالیت یا بلند کردن دست وپا به وسیله گرفتن آستین یا شلوار

ü      چرخاندن سر هنگام شانه کردن برای اینکه به پشت سر دسترسی داشته باشد

ü      هنگامیکه میخواهد از روی صندلی بلند شود خود را به بالا فشار دهد و یا به جلو وعقب بچرخد ویا برای حرکت سریع روی بدن خود تکیه دهد

ü      براي دسترسي به يك شيء بدن را مي چرخاند و بعد با دست ديگر مچ و يا آرنج دست مقابل را مي گيرد تا دستي كه شيء را بلند ميكند حمايت شود.

ü      براي كمك به ايستادن بدون اينكه زانوها را خم كند روي كمر خود تكيه كرده و بعد از يك دست از روي ران به عنوان حايل براي بلند شدن و قرارگرفتن در وضعيت ايستاده استفاده مي كند.

ü      قبل از نشستن بر روي صندلي با كمك پشت و يا جلو زانو، صندلي را در وضعيت مورد نظر قرار مي دهد و بعد از پشت زانو به عنوان راهنماي نشستن استفاده مي كند براي تكيه دادن به ميز يا صندلي از تنه يا لگن استفاده مي كند.

ü      براي دسترسي و گرفتن اشياء به جاي دست و يا بازو از چرخاندن بدن استفاده كند

ü      راه رفتن با تكيه دادن يك سمت بدن

ü      چرخاندن و يا هل دادن بدن، خم شدن بطرف جلو در يك صندلي و يا ساير مانورها براي خارج شدن از تخت و يا صندلي

به بيمارو خانواده وي موارد زير آموزش داده ميشود:

ü      تمام اوقات بايد محور بدن حفظ شود. بيمار هر دوساعت يكبار تغيير وضعيت داده شود.ودر اولين فرصت زماني ممكن، كه ستون نخاعي پايدارشد بيماراز بستر خارج گردد.

ü      براي جلوگيري از افتادگي پا با تخته هاي بلند نگهدارنده از اين عارضه جلوگيري مي شود. اين تخته هاي مخصوص بايد هر دو ساعت برداشته شده و دوباره گذاشته شود يا اورتروزهاي مخصوص اينكار كه داروخانه ها موجود است.

ü      براي جلوگيري از چرخش خارجي مفاصل لگن نيز از رولهاي تروكانتر يا يك ملحفه چند تا شده (لوله شده) در محل خار استخوان ايليوم تا قسمت مياني ران در هر دوپا استفاده شود.

ü      براي پيشگيري از آتروفي اندام ها(ضعيف شدن عضلات) بهتر است پاها، انگشتان، مچ پا، زانوها و لگن حداقل 4 تا 5 بار در روز تمرينات دامنه حركتي )حركت مفاصل در محدوده  طبيعي(را انجام دهند.

 

ü      دربيماران مبتلا به فلج چهار اندام يا فلج اندامهاي تحتاني، وقتي كه نخاع به اندازه كافي تثبيت شده باشد اجازه وضعيت ايستاده به كمك تخت يا وسايل مخصوص مثل tilt tableبه بيمار داده مي شود.

ü      براي راه رفتن بيماران دچار فلج چهار اندام مي توان از بريس ها و آتل ها، ‌صندلي هاي چرخ دار موتوري وساير وسايل مخصوص استفاده كنند.

 

ü      از جوراب هاي الاستيك و بلند براي پيشگيري از ترومبوز وريد عمقي استفاده شود.(اين جوراب ها بازگشت وريدي خون از اندام هاي تحتاني به قلب را تسهيل مي كنند)

ü      به اين بيماران توصيه مي شود كه جهت تقويت دست ها توپ هاي لاستيكي را در دست بفشارند و روزنامه خرد كنند

ü      براي جلوگيري از ايجاد افت فشار خون وضعيتي وسرگيجه توصيه ميشود كه بيمار به آهستگي گام بردارد واز راه رفتن وايستادن طولاني مدت اجتناب كند.

ü      براي تقويت عضلات شكم و پشت در وضعيت خوابيده روي شكم با هل دادن بدن به جلو و در وضعيت نشسته با بالا آوردن بدن سرپا بايستد.

ü      براي تقويت عضلات بازو بازو ها را بازوبسته كند و خود را به كمك يك وسيله (مثل بار فيكس )  بالابكشد.

ü      توصيه به بيمار كه فعاليت هاي روزانه را متناسب با سطح تحمل خود انجام دهند.

بيمار دچار اختلال حركتي  

بي حركتي اغلب موجب مشكلاتي از قبيل ضعف عضلات، جمع شدن مفاصل يا بدشكلي مي شود. هر كدام از مفاصل بدن داراي يك دامنه طبيعي حركت هستند. اگر اين دامنه محدود شود فعاليت مفصل و عضلات به حركت درآورنده آن مختل شده و ممكن است كه بدشكلي هاي دردناك ايجاد شود.

پرستار بايد بيماران در معرض خطر اين گونه عوارض را شناسايي كند. پرستار براي پيشگيري از عوارض ناشي از بي حركتي بايد بيماران را مورد بررسي قرار داده برنامه اي براي بيمار طرح و مداخلات لازم را بعمل آورد.

پرستار بايد توانايي بيمار را براي استفاده از وسايل كمكي براي بهبود حركت بررسي كند.اگر قادر نيست به تنهايي سرپا بايستد بايد قدرت بيمار و استفاده از ابزارهاي كمكي(عصا، چوب زير بغل) بررسي كند. استفاده از واكر بدليل اينكه براي بيماران حالت ثبات بيشتري دارد مناسب تر است.

هدف:

اهداف عمده براي بيمار مي تواند شامل پيشگيري از ايجاد آسيب مفصل و بدشكلي، حفظ قدرت عضلات و حركت مفاصل، افزايش تحمل فعاليت، استقلال حركتي بيمار و پيشگيري از ناتواني بيشتر باشد.

برنامه ريزي براي رسيدن به هدف

1-      قرار دادن بيمار در وضعيت مناسب به منظور پيشگيري از عوارض اسكلتي عضلاني:

با قرار دادن بيمار در يك وضعيت مناسب، اغلب مي توان از خشكي مفاصل و بدشكلي ها جلوگيري كرد. صرفنظر از وضعيت انتخاب شده حفظ راستاي صحيح بدن بيمار در تخت يك نكته اساسي محسوب مي شود پرستار طي هر بار تماس با بيمار، وضعيت قرارگيري وي را ارزيابي مي كند و به بيمار براي رسيدن به يك حالت مناسب كمك مي كند. رايج ترين وضعيت هايي كه بيماران در تخت به خود ميگيرند شامل خوابيده به پشت :‌ (طاقباز)، خوابيده به پهلو و خوابيده به روي شكم (دمر) است پرستار به بيمار براي قرار گرفتن در اين وضعيت ها كمك كرده و با استفاده از بالش از آسيب به مناطق تحت فشار(مثلا در وضعيت (prone)  از آسيب به سينه در خانم ها و ناحيه تناسلي درآقايان پيشگيري مي كند .

2-      پيشگيري از چرخش مفاصل ران به خارج: 

بيماراني كه مدتي را  در تخت بستري مي شوند،‌ ممكن است دچار دفورميتي چرخش خارجي مفصل ران شوند چون مفصل ران حالت گوي و كاسه اي دارد. در هنگاميكه بيمار به پشت خوابيده است در معرض چرخش آن به خارج قرار مي گيرد. قرار دادن يك ملحفه لوله شده (كه تروكانتر رول ناميده مي شود) به نحوي از خار ايليوم تا وسط استخوان ران امتداد داشته باشد و يا رول يا بالش رولي آماده از بروز ان بدشكلي جلوگيري مي نمايد. رول تروكانتر، در صورتي كه به طرز صحيحي قرار داده شود، به عنوان يك لبه مكانيكي زيربرجستگي بزرگ استخوان ران قرار گرفته و مانع چرخش خارجي مفصل ران مي شود.

3-      پيشگيري از افتادگي پا:‌

در دفورميتي ناشي از افتادگي پا، پنجه پا به طرف كف پا خميده مي شود اگر اين حالت اصلاح نشود بيمار نمي تواند پاهايش را در وضعيت طبيعي قرار دهد. بنابراين تنها مي تواند روي انگشتان پا راه برود و قادر به گذاشتن پاشنه پاي خود روي زمين نيست بنابراين بايد براي پيشگيري از اين دفورميتي ناتوان كننده وقتي بيمار مي خواهد از صندلي چرخداراستفاده كند لازم است كمك شود در وضعيت 90 درجه نشانده مي شود و پاها بصورت صاف روي پايه يا زمين قرار مي گيرند. هنگامي كه بيمار به حالت طاقباز در تخت باشد از يك بالش، آتل يا اوتوزهاي آماده و يا پوشش هاي گچي شبيه پوتين استفاده مي شود تا كف پا نسبت به ساق پا در يك زاويه قائم قرار گيرند

 بيمار بايد به انجام تمرينات ورزشي مچ پا،‌ هر چند ساعت چندين مرتبه تشويق شود تمرين مچ پا شامل :‌حركت هاي خم كردن  پا به طرف عقب، خم كردن پا به سمت پايين، تا كردن و باز كردن انگشتان پا، چرخاندن مچ پا به طرف داخل و خارج است چنانچه بيمار قادر به انجام ورزش ها نيست، پرستار ورزش هاي دامنه حركت فاصل را به صورت انفعالي براي بيمار انجام مي دهد و به خانواده و يا مراقب آموزش مي دهد.

4-      انجام ورزش هاي دامنه حركتي مفاصل:

ورزش دامنه حركتي،‌ حركت دادن يك مفصل در تمام جهات و در محدوده كامل حركتي آن مفصل است.به محض اينكه وضعيت بيمار اجازه دهد، براي حفظ يا افزايش حركت يك مفصل ،‌ورزش دامنه حركتي شروع مي شود ورزش ها براي هر فرد با توجه به سن و اندازه بدن و همچنين ميزان تحرك او تنظيم مي شود. ورزش هاي دامنه حركتي مي توانند بصورت فعال(توسط خود بيمار با نظارت پرستار)  يا انفعالي(توسط پرستار) انجام گيرد. هر يك از مفاصل حداقل روزي دو بار و هر بار سه مرتبه بايد در دامنه حركتي آن مفصل ورزش داده شود مگر اينكه دستور ديگري داده شده باشد. مفصلي را كه قرار است ورزش داده شود با دست نگه داشته، استخوان بالاي مفصل را بي حركت كرده  و قسمت پاييت تر (دور تر) مفصل در محدوده كامل آن حركت داده شود به طور مثال براي ورزش دادن آرنج بايد استخوان بازو را نگه داشته و استخوان ساعد در محدوده كامل حركات آرنج حركت داده شود. نبايد مفصل را بيشتر از دامنه آزاد حركتي آن حركت داد.

بنابراين مفصل را تا نقطه اي كه مقاومت را احساس مي كنيم، ‌حركت داده و در صورت وجود اسپاسم در عضله، مفصل را به آرامي تا نقطه اي كه مقاومت حس شود، حركت داده و بعد با وارد كردن فشار آرام و يكنواخت به شل شدن عضله كمك مي كنيم بعد از شل شدن عضله نيز، حركت را تا نقطه نهايي مقاومت ادامه مي دهيم.

5-      جلوگيري از تجمع خون در عروق پاها:

به منظور پيشگيري از ركود خون در عروق پاها نيز مي توان از جوراب كشي فشارنده استفاده كرد (جوراب ضد آمبولي). در مواردي نيز مي توان از شكم بند،‌ بانداژهاي فشاري  يا لباس هاي كشباف براي پيشگيري از تجمع خون در افت وضعيتي فشار خون استفاده كرد. وقتي بيمار در حالت ايستاده قرار مي گيرد، بايد پاهاي او بوسيله كفش هايي با اندازه مناسب حفظ شود. از قرار دادن بيمار در وضعيت قائم به مدت طولاني خودداري شود زيرا تجمع خون در عروق اندام هاي تحتاني موجب فشار بر كف پاي بيمار مي شود.

6-       كمك به انتقال و جابه جايي بيمار:

براي بيماراني كه نبايد مفصل ران را بيش از 90 درجه خم كنند(مثل بيماراني كه تعويض مفصل ران داشته اند) استفاده از صندلي هاي طبي بالشتك دار و بلند مخصوص توالت مفيد خواهد بود. بايد احتياط هاي ضروري در مورد مفصل ران (اجتناب از خم كردن بيش از 90 درجه، ممنوعيت چرخش پا به طرف داخل و عدم نزديك كردن ران فراتر از خط مياني) آموزش داده شود.از بالش هايي در قسمت وسط پا بين ران ها براي قرار دادن پا  در راستاي صحيح بدن استفاده شود.

در هنگام خارج كردن بيماران قطع نخاع از تخت، بايد قسمت سر تخت بصورت تدريجي بالا آورده شود تا زاويه به 90 درجه برسد ممكن است اين كار 15 دقيقه بطول انجامد. حفظ قدرت ماهيچه هاي بيمار بسيار مهم است و در صورت امكان تمرين هاي فشار روي دست ها و بلند كردن بدن از روي تخت ، براي تقويت عضلات بازو و عضلات بازكننده مثانه مفيد است براي انجام اين ورزش بيمار بايد صاف در تخت بنشيند، براي ايجاد يك سطح محكم زير هر يك از دست هاي بيمار كتابي قرار داده شود. به بيمار آموزش داده مي شود كه با دستهايش كتاب ها را به طرف پايين فشار داده و بدن را بطرف بالا بياورد. ورود به تخت و خارج شدن از آن به انتقال به صندلي، توالت و حمام براي بيماراني كه دچار ضعف عضلاني و يا بي حركتي مفصل ران، زانو و مچ پا هستند مشكل است . بستن يك طناب به لبه بالاي تخت در قسمت سر، به بيمار كمك مي كند كه خود را به طرف وسط تخت بكشد و بستن يك طناب ديگر در قسمت پايين تخت نيز ورود و خروج از تخت را تسهيل مي كند. ارتفاع صندلي را مي توان با قرار دادن بالش روي صندلي افزايش داد. مي توان به ديوار نزديك وان يا دستشويي ، نرده ها و دستگيره هايي را نصب كرد تا به حفظ تعادل و نيروي بيمار كمك شود.

   3 – آشنایی با لوازم و تجهیزات كمكي،چوب زير بغل، واكر و عصا

راه رفتن بوسيله كمكي،  چب زير بغل،واكر و يا عصا:

بيماراني كه حرکت بدون تحمل وزن يا با تحمل نسبي وزن براي آنها توصيه شده است مي توانند از چوب هاي زير بغل استفاده كنند.براي استفاده از چوب زير بغل بايد داراي تعادل مناسب، ذخيره قلبي و عروق كافي ، عضلات قوي در اندام فوقاني و توانايي قرار گرفتن در وضعيت قائم  باشند  واكر در مقايسه با عصا و يا چوب زير بغل تكيه گاه و ثبات بيشتري را فراهم مي كند واكرهايي كه در هر گام بيمار آن را بلند كرده و كمي جلوتر قرار مي دهد براي بيماراني  كه دچار ضعف تعادل باشند يا ذخيره قلبي و عروقي آنها محدود باشد و قادر به استفاده از چوب زير بغل نباشند مناسب است.

واكرهاي چرخ دار امكان راه رفتن خودكار را فراهم مي كند و براي بيماراني كه قادر به بلند كردن و استفاده مطلوب از واكر برداشتني نباشند مناسب است.عصا نيزبه بيمار كمك مي كند تا با تعادل بيشتري راه برود. عصا تكيه گاهي براي بيمار فراهم مي كند و با توزيع  وزن موجب كاهش فشار روي مفاصل وزن نگهدار مي شود.

براي اينكه بيمار بتواند از چوب زير بغل استفاده كند بايد پرستار 5 سانتي متر پايين تر از ناحيه زيربغل آن را تنظيم نمايد و يا از اندازه قد بيمار 40 سانتي متر كم كند تا اندازه چوب زير بغل بدست آيد.

قسمت مخصوص گرفتن دست بايد به صورتي تنظيم شود كه امكان خميدگي آرنج بين 20 تا 30 درجه فراهم شود.ايمني چوب زير بغل بايد بررسي شود يك نوك لاستيكي و بزرگ بايد داشته باشد.بيمار هم كفش هايي با اندازه مناسب و كف محكم بپوشد.محل تماس چوب زير بغل با زمين بايد الاستيك سالم و محكم داشته باشد.

اندازه واكر هم بايد براي هر بيمار متناسب شود در حالي كه با دست واكر را گرفته آرنج او بايد 30-20 درجه خميدگي داشته باشد.تعادل و استقامت (تحمل  بيمار بايد توسط پرستار بررسي شود)تعريق و كوتاهي تنفس هنگام حركت  نشان دهنده نياز به استراحت است.به بيمار آموزش داده شود كه هرگز از واكر براي بالاكشيدن خوداستفاده نكند و  وقتي راه مي رود مراقب باشد و با احتياط قدم بردارد.                                                           

استفاده  بيمار از عصا با دست مقابل عضو آسيب ديده سبب افزايش سطح اتكا و كاهش فشار روي عضوصدمه ديده مي شود وبايد آرنج بيمار با زاويه 30 درجه خم شود و دسته عصا در سطح تروكانتربزرگ قرار داده شده و نوك عصا نيز در15 سانتي متر جانبي و خارجي از قاعده پنجمين انگشت پا قرار گيرد.

4 – آموزش پیشگیری از زخم بستر و نحوه ی شستشوی زخم

 

 

ü      عوامل خطرزاي ايجاد زخم فشاري       تيتر Boldبا فونت بزرگتر نوشته شده

ü      فشار مداوم و طولاني بر روي بافت

ü      بي حركتي، كاهش حركت

ü      خون رساني ناكافي، ادم

ü      سوء تغذيه، هيپو پروتیینمی ، كم خوني کمبود ویتامین

ü      اصطكاك، ضربه و نيروهاي برشی

ü      بي اختياري ادرار يا مدفوع

ü      اختلال در رطوبت طبيعي (خشكي يا رطوبت بيش از حد پوست)

ü      بالا بودن سن وضعف.

ü      ابزارها مثل ‌داشتن اسپيلنت، تراكشن و ...

درمان زخم فشاري پر هزينه است و كيفيت زندگي بيماران را به خطر مي اندازد.تمام تلاش ها در جهت پيشگيري از صدمه پوستي باشد.اولين علامت فشار قرمزی پوست(اریتم ) است كه در اثر پر خوني ايجاد مي شود.

واكنش پرخوني به طور طبيعي در عرض كمتر از يك ساعت رفع مي شود. اين در صورتي است كه فشار روي پوست برطرف شود . در غير اين صورت منجر به بروز كم خوني يا اتوكسي يافت مي شود. زخم فشاري دردناك است  و به كندي التيام پيدا ميكند.

كاهش فشار بر روي پوست وقسمت هايي از بدن :

تغيير وضعيت مكرر هر دو ساعت، براي كاهش و توزيع مجدد فشار بر روي پوست بيمار و نيز پيشگيري از طولاني شدن كاهش خون رساني پوست و بافت زير جلدي ضروري است اين امر از راه آموزش به بيمار براي تغيير وضعيت يا چرخاندن و تغيير وضعيت دادن بيمار به وسيله ي پرستار تحقق پيدا مي كند. جابجا كردن سنگيني بدن، اجازه مي دهد كه خون در مناطقي كه مدتي دچار كندي گردش خون بودند جريان يافته و بافت ها فرصتي براي بهبود اثرات ناشي از از فشار پيدا كنند.

در بيماراني كه به مدت طولاني در صندلي چرخدار  مي نشينند مي توان فشار روي اندام را به روشهاي زير كاهش داد:

بالا كشيدن تنه با فشاردست روي دسته صندلي مددجو بالا كشيدن بدن را در سمت راست و بعد در سمت چپ تكرار مي كند.

حركت از يك طرف به طرف ديگر:‌ بيمار در هنگامي كه روي صندلي نشسته است از يك سمت به سمت ديگر حركت ميكند.

تغيير مكان:‌ بيمار در حالي كه سر به طرف پايين و بين زانوها قرارداردبه جلو خم مي شود و دائما بر روي صندلي جابجا مي شود.

 

 

مراقبت هاي پرستاري :

زخم فشاري درجه  I:‌

براي كمك به التيام زخم فشاري درجه Iبايد فشار از روي ناحيه برداشته شود تا امكان افزايش خون رساني به ناحيه فراهم شود.تعادل تغذيه و آب و الكتروليت فراهم شود.از مرطوب شدن پوست و اصطكاك اجتناب شود.

 

زخم فشاري درجه II:

 در زخم فشاري درجه IIپوست تخريب شده است و بستر زخم به رنگ صورتي مايل به قرمز است به تاول هاي حاوي سروز كه پوست سالم مانده و يا تاول پاره شده نيز گاهي ديده مي شوند علاوه بر اقدام هايي كه براي زخم درجه Iبيان شد بايد رطوبت كافي در محيط سطح زخم وجود داشته باشد تامهاجرت سلولهاي اپيدرم به ناحيه التيام زخم تسهيل شود نبايد از چراغ هاي حرارتي براي خشك كردن زخم هاي باز استفاده شود. زخم به آرامي با سرم فيزيولوژي استريل تميز شود. از محلولهاي ضد عفوني كننده كه مي توانند به بافت سالم صدمه زده و التيام زخم را به تأخير بياندازد بايد اجتناب شود پانسمان هاي بسته و پوششهاي هيدروكلوئيد،  پانسمانهاي مرطوب سرم فيزيولوژي به منظور ايجاد محيط مرطوب براي التيام زخم و به حداقل رساندن دفع پروتئين و مايعات از بدن مفيد است.

 

 

زخم فشاري درجه 3 و 4 صدمه هاي وسيع بافتي مشخصه زخمهاي فشاري درجه 3 و 4 است علاوه بر موارد ذكرشده  براي مراقبت از زخم هاي درجه Iزخم هاي پيشرفته كه داراي ترشح و بافت زخم و نكروز هستند زخم بايد تميز و دبريدمان شود تا محيط مناسب براي التيام زخم ايجاد شود دبريدمان بوسيله پانسمان هاي مرطوب به خشك شستشوي مكانيكي  ترشحات نكروزي و عفوني از خشك شدن گازها روي زخم و انجام دبريدمان مكانيكي ‌استفاده  از تركيبات آنزيمي حل كننده ي بافت نكروزه يا پانسمانهاي مدرن يا برداشتن بافت ها بوسيله جراحي براي درمان زخم فشاري درجه 4 انجام مي شود.

 

 

وضعيت دادن بيمار‌:

بيمار بايد در وضعيت هاي به پهلو، و به پشت قرار داده شود مگر اينكه قادر به تحمل يكي از اين حالت ها نباشد ياقرار گرفتن در اين وضعيت ها براي وي منع شده باشد. به طور كلي افرادي كه بعد از 30 تا 60 دقيقه قرارگيري در حالت دمر احساس ناراحتي مي كنند بايد مجددا تغيير وضعيت داده شوندو همچنين وضعيت قوزك ها، آرنج يا شانه بايد در حالت تازه اي قرار داده شود در هر بار تغيير وضعيت ،‌پوست مورد مشاهده قرار گرفته و از نظر افزايش حرارت كنترل مي شود. در صورت مشاهده قرمزي و گرما، يا شكايت بيمار از ناراحتي موضعي، بايد فشار از روي آن ناحيه برداشته شود. يك راه ديگر براي كاهش فشار روي برجستگي ها ي استخواني و تشك اين است كه  فاصله اي بوجود آيد. مي توان از يك بالش براي حمايت پاشنه پا در خوابيده به پشت استفاده كرد. قرار دادن بالش در بالا و پايين ساكروم فشاررا از روي آن بر مي دارد. فراهم كردن تكيهگاهي براي بيمار در حالت 30 درجه خوابيده به پهلو، موجب كاهش فشار خون روي ناحيه تروكانتر مي شود. در بيماران مسن تر جابجا كردن مرتب بدن در پيشگيري از فشار موثر است قرار دادن يك حوله در زير شانه يا مفصل ران برگشت خون به پوست ناحيه اي كه بيمار بر روي آن نشسته يا خوابيده است را فراهم مي كند و حوله بايستي در جهت حركت عقربه هاي ساعت جابجا شوند.

بهبود خونرساني بافت:

فعاليت، ورزش و تغيير وضعيت، خونرساني بافت را بهبود مي بخشد بايد از ماساژ دادن نواحي قرمز شده خودداري كرد زيرا ممكن است به مويرگ ها و بافت عمقي آسيب رساند.

در بيماراني كه علائم بروز اختلال در گردش خون داشته باشند قرار دادن عضو در وضعيت مناسب و بالا بردن ناحيه متورم شده مي تواند موجب بهبود برگشت وريدي  كاهش احتقان و افزايش خون رساني  به بافت شود علاوه بر اين پرستار و نيز اعضاء خانواده بايد نسبت به عوامل محيطي نيز هوشيار باشد(چروك ملحفه ها، فشار ناشي از لوله ها) اين عوامل ممكن است در ايجاد فشار بر روي پوست و كاهش خون رساني نقش داشته باشند بايد منبع ايجاد كننده فشار برطرف شود.

بهبود وضعيت تغذيه اي:

وضعيت تغذيه اي بيمار بايد مناسب باشد و تعادل مثبت نيتروژن حفظ شود زيرا زخم فشاري در بيماراني كه دچار اختلال تغذيه اي مي باشند سريع تر ايجاد شده و نسبت به درمان نيز مقاوم تر مي باشند. رژيم غذايي پر پروتئين همراه با پروتئين  تكميلي مي تواند مفيد واقع شود . فرآورده هاي آهن ممكن است براي افزايش سطح هموگلوبين و در نتيجه حفظ اكسيژن بافتي در محدوده قابل قبول مورد نياز باشد.اسيد آسكوربيك (ويتاميC) به منظور التيام بافت ضروري است.ساير مواد مغذي شامل ويتامين هاي A،Bروي و سولفور براي سلامت پوست موثر هستند.با تغذيه متعادل و آب رساني كافي،‌سلامت پوست كاملا تأمين مي شود و بافت هاي صدمه ديده مي توانند التيام پيدا كنند.

كاهش اصطكاك و نيروي برشي:

وقتي بيمار كشيده شود و يا اجازه داده شود كه در تخت بلغزد يا با فشار آوردن پاشنه ها يا آرنج در تشك، خود را حركت دهد، نيروي برشي ايجاد مي شود. بالا آوردن تخت حتي به ميزان  بيش از 30 سانتي متر، موجب افزايش اين نيروها روي ناحيه ساكروم مي شود. بنابراين از قرار دادن بيمارانيكه در معرض خطر زخم فشاري هستند در حالت نيمه نشسته بايد خودداري شود. هنگام نشستن بيمار در صندلي، قرار دادن وي در وضعيت مناسب و با تكيه گاه كافي اهميت دارد.براي جلوگيري ازايجاد نيروهاي برشي ، هنگام تغيير وضعيت ، بايد بيمار را بلند كرده و از كشيدن وي بر روي سطح تخت اجتناب شود.

اقدامات پرستار در رابطه با بررسي بيمار :

در بررسي بيمار از نظر ميزان ابتلاء به زخم فشاري پرستار بايد ميزان تحرك بيمار ،‌ادراك حسی و توانايي ذهني، خون رساني بافتي به وضعيت تغذيه اي، وجود نيروهاي ايجادكننده اصطكاك و برشی منابع  ايجاد رطوبت پوست ونيز سن را بررسي مي كند. فعاليت هاي پرستاري شامل موارد زير است:

ü      وضعيت تمام قسمت هاي پوست  را حداقل دو بار در روز بررسي مي كند.

ü      مناطق تحت فشار را از نظر قرمزي مشاهده مي كند.

ü      مناطق قرمز شده را از نظر پاسخ سفيد شدن بررسي مي كند.

ü      پوست را از نظر افزايش حرارت لمس مي كند.

ü      پوست از نظر خشكي و رطوبت  و يا ترك مشاهده مي كند.

ü      در صورت وجود زخم به تخليه ترشح و رنگ و بوي آن توجه مي كند

ü      وضعيت گردش خون را ارزيابي مي كند.

ü      بيمار را از نظر عدم كنترل ادرار ومدفوع مورد بررسي قرار مي دهد.

ü      وضعيت تغذيه اي و هيدراتاسيون  را ارزيابي مي كند.

ü      داروهاي مصرفي را كنترل مي كند.

ü      مطالعات آزمايشگاهي شامل  الكتروليت ها، آلبومين و كراتينين را بررسي مي كند

 

به حداقل رساندن رطوبت:

با رعايت كامل نظافت، بايد از مرطوب ماندن مداوم پوست جلوگيري شود.توجه خاص به نواحي چين پوستي، مانند ناحيه زير سينه ها، زيربغل، كشاله ران بسيار مهم است . تعريق، ادرار، ترشحات و مدفوع بايد از روي پوست پاك شوند.پوست آلوده را بايد بلافاصله با آب و صابون ملايم شستشو داده و بايك حوله نرم خشك كرد. براي خشك كردن بايد حوله  را بر روي پوست گذاشته و برداشته شود و از كشيدن حوله روي پوست خودداري شود.مي توان از لوسيون نرم كننده براي حفظ نرمي پوست استفاده كرد. از پودر و مواد خشك كننده  بايد اجتناب كرد. استفاده از روغن هاي موضعي كه مانع از عبور مواد شود(مثل وازلين) مي تواند براي حفظپوست بيماران بي كنترل مفيد باشد. از پوشك هاي جاذب رطوبت براي پاك كردن ترشحات بايد استفاده كرد.بيماراني كه بي اختياري دارند بايد به طور منظم بايستي بررسي شوند و پوشك هاي خيس آن ها به سرعت عوض شود.

5 – آموزش اختلال الگوي دفع در اين بيماران

بي اختياري ادرار يكي از مسائلي مي باشد كه در ضايعات نخاعي ايجاد مي شود و اين باعث كاهش استقلال فرد و باعث انزوا و خجالت مي شود.بي اختیاري ممكن است بر اثر عفونت هاي دستگاه ادراري بي ثباتی وانسداد يا ضعف مجراي خروجي مثانه، اختلال عصبي، ‌اسپاسم، انقباض مثانه و عدم دسترسي به موقع به دستشويي ايجاد شود.

براي بررسي فعاليت روده و مثانه علائم مربوط به عملكرد غيرطبيعي، عوامل خطر، عوامل فيزيولوژيك در مسائل دفعي، درك علائم تخليه ادرار ومدفوع و توانايي استفاده از توالت و بالاخره تاريخچه سلامتي فرد مورد توجه قرار مي گيرد.شناخت الگوي قبلي و فعلي دفع و مصرف مايعات مي تواند به طراحي برنامه و مراقبت پرستاري كمك كند.ميزان و ساعت دفع حداقل به مدت 48 ساعت ثبت مي شود.به علاوه دوره هاي بي اختياري همراه فعاليت (سرف، عطسه كردن و بلند كردن اجسام سنگين) زمان مصرف و ميزان مايعات و داروها نيز ثبت مي شود.اين موارد ثبت شده براي تعيين الگوي دفع و ارتباط بي اختياري يا فعاليت و ساير عوامل مورد بررسي قرار مي گيرند.

عفونت هاي ادراري يكي از عوامل بي اختياري ادرار در ضايعات نخاعي مي باشد. عفونت ادراري به علت كم شدن دريافت مايعات ، عدم نظافت صحيح شخصي-مرطوب بودن ناحيه ژنيتال اختلالات تغذيه اي و سوند گذاری غیر صحیح ایجاد میشود.

بي اختياري روده و يبوست مي تواند  ناشي از عوامل متعدد مانند كاهش يا از بين رفتن كنترل اسفنكتر، اختلال دركياتغذيه يا بي حركتي و داروها باشد.بايد منشاء مشكل روده اي تعيين شود.پرستار الگوي دفع عادي بيمار، الگوي تغذيه، مصرف ملين ها مسائل گوارشی مثل كوليت، صداهاي روده، رفلكس، تونوس مقعد و همچنين توانايي هاي عملكردي را بررسي مي كند.تناوب و ويژگي دفع مدفوع ثبت شده و مورد تحليل قرار مي گيرد و بر اساس آن مراقبت هاي پرستاري برنامه ريزي مي شود.

عفونت هاي ادراري

بهتر است اين بيماران به طور منظم معاينات اورولوژي داشته باشند.

عفونت هاي ادراري ممكن است با علائم متعدد و يا حتي بدون علامت باشد. علائم كلي عفونت ادراري شامل تغيير رنگ و تيره شدن ادرار ، وجود خون در ادرار، وجود گرفتگي در اندام تحتاني،‌تب بالاي 7/37 درجه سانتيگراد و لرز است.

توجه : تغيير رنگ ادرار به تنهايي الزاماً به معناي عفونت ادراري نمي باشد.              

مصرف حدود 16 فنجان مايعات در روز براي فرد داراي آسيب نخاعي توصيه مي شود.

بايد به مددجو تأكيد كرد كه اين مهم نيست كه شما چگونه مثانه را تخليه مي كنيد نكته مهم آن است كه اولاً سر ساعت انجام شود و ثانياً ادرار به طور كامل تخليه شود.

به مددجو آموزش داده مي شود كه قبل و بعد از سند گذاري و هر گونه دستكاري مجراي ادراري دستان خود را با آب و صابون بشوييد. و بايد هر روز پوست و اطراف ناحيه تناسلي را بشوييد.

بهبود كنترل ادراري

هرگز نبايد براي كاهش دفعات ادرار، مصرف مايعات محدود شود بايد از مصرف مايعات كافي اطمينان حاصل شود براي بالا بردن احتمال دفع ادرار طبق برنامه تعيين شده حدوداً 30 دقيقه قبل از تلاش به دفع بايد مقدار مشخصي مايعات  به بيمار داده شود. از نوشيدني هاي ملايم كربناته مثل ميلك شيلكها (مخلوط شير و شربت و بستني)، الكل، آب گوجه فرنگي، نوشيدني هاي آلكالين(قليايي)هستند كه رشد باكتريايي در ادرار را گسترش مي دهند نبايد مصرف كنند بهتر است بيمار بايد براي كاهش احتمال عفونت دستگاه ادراري، به نوشيدن مايعات اسيددار بيشتري تشويق شود.آب به مايعات ديگر ترجيح داده مي شود چون كليه ها و مثانه را شستشو مي دهد.

هنگام سعي براي تخليه، بايد محيط خلوتي براي بيمار فراهم شود در طي مراحل اوليه بازآموزي شبانه، فواصل بين زمان هاي تخليه، كوتاه است.با افزايش ظرفيت و كنترل مثانه، فواصل بين دفعات تخليه افزايش داده مي شود. معمولا رابطه اي بين نوشيدن مايعات، غذا خوردن و ورزش با دفع وجود دارد.

ورزش عضلات كف لگن (ياورزشي بكل) موجب تقويت عضلات عانه اي-دنبالچه اي مي شود كه به بيماران آموزش داده مي شود كه 10 بار و هر بار به مدت 4 ثانيه عضلات كف لگن را منقبض نمايند. اين تمرين بايد 4 تا 6 بار در روز تكرار شود. براي افزايش كنترل  به بيمار توصيه مي شود حين ادرار كردن سعي كند جريان ادرار را متوقف و مجددا شروع كند ادامه تمرينات به صورت روزانه ضروري است. ضربه زدن آهسته و ملايم به قسمت بالاي عانه، يا قسمت داخلي ران مي تواند در بيماران دچار بي اختياري بازتابي، قوس بازتاب دفع را تحريك نمايد. اما اين روش ممكن در اثر ناهماهنگي عضلاني دتروسور-رفلكسي هميشه موثر نباشد.

سوند گذاري متناوب توسط خود بيمار روش مناسب ديگري است براي كنترل  بي اختياري بازتابي، احتباس ادرار، بي اختياري ناشي از خروج حجم  اضافي(سرريز) ادرار به دنبال اتساع بيش از حد مثانه است. در آموزش به بيمار بايد به تخليه منظم مثانه تأكيد نمود.

حتي الامكان از سوندهاي ماندگار اجتناب شود زيرا ميزان بروز عفونت هاي ادراري در بيماراني كه از سوندهاي ماندگار استفاده مي كنند بالاست.

پدهاي مخصوص بي اختياري (به شكل شورت) در مواردي، براي خشك نگه داشتن و محافظت از لباس بيماران دچار بي اختياري تنشي يا كامل مي تواند مفيد باشد ولي بايد تا حد امكان از آن استفاده نشود اين پدها صرفا براي كنترل مصرف مي شوند و مشكل بي اختياري را حل نمي كنند استفاده از اين پدها روي بيمار اثر رواني منفي دارد زيرا اغلب مردم اين پدها را به عنوان پوشك كودكان تلقي مي كنند.

 

كنترل دفع مدفوع

بايد روزانه يك زمان مشخص براي عمل دفع انتخاب شود واز 15 دقيقه قبل از ساعت تعيين شده تلاش فرد براي دفع شروع شود.بازتاب هاي طبيعي معدي كولوني(تحريك تخليه روده ها در اثر پرشدن معده) و دئودنوكولوني تقريبا 30 دقيقه پس از صرف غذا ايجاد مي شود.بنابراين يكي از بهترين زمان هاي تخليه بعد از صرف صبحانه است در صورتي كه بيمار قبلا عادت خاصي در ساعتهاي ديگر داشته است همان عادت در برنامه گنجانده شود

بازتاب آنوركتال را مي توان توسط شياف (گليسيرين) يا تحريك مكانيكي(تحريك با انگشتان بوسيله انگشت با دستكش) يا متسع كننده مقعد ايجاد كرد. اين تفكيك ها در بيماراني كه فاقد بازتاب ساكرال هستند (افراد مبتلا به فلج شل) موثر نيست.بايد حدود نيم ساعت قبل از زمان برنامه ريزي شده از تحريك مكانيكي يا شياف يا هر دو استفاده كرد.

بيمار بايد حالت چمباتمه زدن طبيعي(زانوها بالاتر از لگن)را به خود گرفته و در صورت امكان در يك دستشويي در خلوت عمل دفع را انجام دهد. استفاده از صندلي هاي لگن دار كنار تخت كه با پدهاي نرم پوشانده شده است يا توالت هاي كنار تخت نيز راه هاي قابل قبول ديگر است. براي بيماران دچار ناتواني، استفاده از لگن توالت مرتفع، راهساده اي است كه عمل دفع را تسهيل مي كند

استفاده از لگن در تخت بايد اجتناب شود. اگر بيمار معلول قادر به نشستن روي توالت نباشد، بايد سر تخت حدود 30 تا 45 درجه بالا آورده شده و بيمار به پهلوي چپ خوابيده و پاهاي او خم شود تا فشار داخل شكمي افزايش يابد. پدهاي محافظ زير باسن قرار داده مي شوند در صورت امكان به بيمار آموزش داده مي شود كه عضلات شكم را منقبض كند و به پايين فشار آورد.ماساژ دادن شكم از طرف راست به چپ حركت مواد دفعي در قسمت تحتاني روده را تسهيل مي كند.

استفاده از محرك هاي مكانيكي(تحريكات دستي) و يا محركهاي دارويي(از جمله بيزاكوديل) طبق برنامه مشخص به تخليه مدفوع به طور موثر كمك مي كند.

رژيم غذايي حاوي حداقل 75 گرم فيبر و مصرف روغن هاي معدني (در هر وعده 2 تا 3 قاشق غذاخوري) توصيه مي شود.

به مددجو تذكر داده مي شود كه چنانچه قصد داريد در برنامه تنظيم دفعي خود تغييري را اعمال كنيد بايد در هر زمان تنها يك تغيير را اعمال كنيد.اين تغيير قبل از اينكه تغيير ديگري در برنامه داده شود بايد حداقل يك هفته آزمايش گردد.

پيشگيري از يبوست:

براي پيشگيري از يبوست مي توان از رويكردهاي متعددي استفاده كرد.رژيم غذايي بايد متعادل و شامل انواع مواد غذايي فيبردار(سبزيجات، ميوه، سبوس) باشد تا از سفت شدگي مدفوع جلوگيري كرده و حركات دودي را تحريك نمايد.مايعات دريافتي بايد بين 2 تا 3 ليتر در روز باشد مگر اينكه مورد منع مصرف وجود داشته باشد.

خوردن آب آلو يا آب انجير (120 ميلي ليتر) نيم ساعت بعد از صرف غذا، يكبار در روز براي برخي افراد مبتلا به يبوست مفيد مي باشد.

مواد نرم كننده، مواد افزايش دهنده حجم، محرك هاي ملايم و شياف ها را مي توان جهت تحريك دفع و پيشگيري از يبوست توصيه كرد.

6 – آموزش تغذيه اي در اين بيماران

كنترل وزن و تأمين كافي انرژي مورد نياز در اين افراد بسيار مهم است به اين منظور يك رژيم غذايي كامل با 15%‌ كاهش كالري روزانه بايد درنظر گرفت.مصرف روغن، ذرت يا كانولا بر روي نان، سبزيجات، برنج، ماكاروني و غلات  گرم مثل ذرت و گندم براي تأمين انرژي بدن توصيه مي گردد.به علاوه سبوس گندم، كشمش، فرنی با آرد برنج، خميربادام زمینی، تخم مرغ، شير و بستنی هم بايد  در رژيم غذايي باشد.

همچنين با توجه به اينكه عمل جويدن و بلع دركوادري پلژي اين افراد گاهاً با اختلال و به كندي صورت مي گيرد مصرف غذاهاي حجيم براي آنها مشكل مي باشد.بنابراين توصيه مي شود كه اين افراد در وعده هاي غذايي خود با حجم كم و در تعداد دفعات متوالي، مواد غذايي را دريافت نمايند.

مصرف مواد غذايي آنتي اكسيدان  كم نمك از ديدگاه تغذيه  به منظوركمك به كاهش فشار خون  توصيه مي شود با محدود كردن مصرف غذاهاي كنسرو شده و فرآورده هاي گوشتي قرمز مي توان به اين امر كمك كرد. مصرف ميوه و سبزيجات در رژيم غذايي بايد افزايش يابد.

مصرف ماهي مانند قزل آلا و قباد  2 بار در هفته كه به بهبود جريان خون بدن كمك مي كند مي تواند در اين افراد موثر باشد.

جوانه گندم، تخمه آفتابگردان نيز با دارا بودن مقادير مناسبي از عنصر سلنيوم(به عنوان يك آنتي اكسيدان) مي تواند خونرساني به مغز را زياد كند. به عدم مصرف غذاهاي چرب و سرخ شده در وعده شام توصيه مي شود.

استفاده از ماست، شير، دوغ، انجير، خرما، موز، كشمش،‌كاهو و سيب در ميان وعده عصر

عدم مصرف نوشيدني هاي گازدار و محرك مانند كولا،‌قهوه و چاي

مصرف كم مواد قندي مثل : كيك، شيريني جات، نوشيدني هاي شيرين

پرستار به بيمار و خانواده وي موارد زير را در ارتباط با تغذيه آموزش ميدهد:

ü      در افراد مبتلا به پاراپلژي بايد انرژي در تغذيه طوري تنظيم شود كه وزن آنها 10 تا 15 درصد كمتر از وزن ايده آل باشد و در افراد فلج از گردن به پايين طوري تنظيم شود كه 15 تا 20 درصد كمتر از وزن ايده آل باشد.اين بيماران به دليل كم شدن فعاليت و تقليل بافت عضلاني به كالري كمتري نياز دارند.فرد با ضايعه نخاعي كه وزنش بالا تر يا كمتر از حد مناسب باشد در معرض بسياري از عوارض آسيب نخاعي از جمله مشكلات پوستي،‌عفونت هاي تنفسي و عفونت مثانه قرار مي گيرد.

ü      رژيم غذايي مناسب بايد شامل همه گروههاي مواد غذايي ياشد.

·         گروه گوشت، ماهي و پرنده(حداقل 2بار در هفته)

·         گروه شير و لبنيات(هر روز- در برخي موارد با نظر پزشك استفاده از مكمل كلسيم و ويتامين Dهم مورد نياز است)

·         گروه چربي(روغن زيتون-روغن ماهي حاوي امگا 3)در هر وعده 2 تا 3 قاشق با غذا ميل شود

·         گروه نان و غلات(گندم، ذرت و آرد برنج)هر وعده به اندازه يك واحد نان(يك كف دست)

·         غذاهاي فيبر دار(سبوس گندم-ميوه ها)

يك فرد با ضايعه نخاعي در معرض خطر بيشتري جهت ابتلا به ديابت و پوكي استخوان قرار دارد. بهتر است يك رژيم غذايي حاوي مقادير كلسيم و ويتامين Dداشته باشد(شير و تخم مرغ) و در معرض نور خورشيد قرار گيرد و ماهي ،روغن ماهي و سبزيجات برگ دار مصرف نمايد

براي پيشگيري از يبوست رژيم پرفيبر و مايعات فراوان هم توصيه مي شود.

از مصرف نوشابه هاي قند دار و كافئين دار اجتناب نمايد.

 

آشنايي با مشكلات روحي و رواني متعاقب ضايعات نخاعي شديد و آموزش به مددجو و خانواده ي وي

مشكلات روحي رواني فلج عضلات ، کاهش حس کنترل ادرار و مدفوع نتایج

 آشکار ضایعه نخاعی هستند آنچه که خیلی آشکار نیست احساسات ، عواطف

 فرد و چگونگی تطبق او با این احساسات بدنبال ضایعه نخاعی است.

همه افراد به یک شکل واکنش نشان نمی دهند واین واکنش ها از یک فرد به فرد دیگر متفاوت هستند ؛ که می توان آنها را به 5 مرحله تقسیم نمود:

مرحله اول تفکر :  فرد ممکن است آن چیزی که برای او اتفاق افتاده باشد باور نکند و در نتیجه انتظارهای غیر منطقی وغیرواقعی از توانایی های خود داشته باشد.

مرحله دوم خشم :فرد ممکن است از آنچه اتفاق افتاده خشمگین شود و احساس کند این ضایعه غیر عادلانه و غیر منصفانه است. و يا ممکن است از اینکه نمی تواند کار کند ، ورزش کند ویا از خانواده اش مراقبت کند . عصبانی شود . وحتی از مردمی که فلج نیستند اظهار تنفر کند ، گاهی نسبت به خانواده یا پرسنل بیمارستان پرخاش کند و یا حتی خشمش را نسبت به خودش معطوف کند. مثل لجبازی کردن و عدم همکاری در بهبودی خودش .

مرحله سوم اضطراب :فرد ممکن است درباره تأثیرات ضایعه بر روی زندگی و ارتباط با خانواده و دوستانش نگران باشد .

مرحله چهارم افسردگی:  بعد از اینکه فرد متوجه واقعیت شد ممکن است دچار احساس ناامیدی شود و از صحبت کردن با دیگران امتناع کند و یا هیچ تلاشی برای انجام کارهای شخصی نکند. 60% افراد آسيب نخاعي دچار افسردگي هستند و 20 تا 25% آنها از افسردگي شديد رنج مي برند.

مرحله پنجم اندوه : فرد ممکن است درباره چیزهای که می توانسته قبلاً انجام بدهد و چیزهای که دیگر قادر به انجام آن نیست فکر کند و اندوهگین شود .

در ماه های اول بعد از ضایعه نخاعی معمولاً افراد بعضی از این احساسات را تجربه می کنند. هر فردی ممکن است چند احساس را باهم در یک زمان بروز دهد که البته در اغلب موارد شدت این احساسات با گذشت زمان کاهش می یابد.

فرد ضایعه نخاعی نیاز به حمایت خانواده ودوستانش دارد. او می خواهد بداند- آیا برای برگشتن به جامعه پزیرفته می شود ؟ آیا می تواند زندگی ارزشمندی داشته باشد ؟ او همچنین می خواهد بداند این ضایعه چه تأثیری روی بدنش خواهد گذاشت و چه چیزهای را احتمالاً می تواند انجام بدهد و انجام دادن چه چيزهايي برای او مشکل خواهد بود؟ آیا در محیط خانه ارزش و مقام خود را دارد ؟ آیا هنوز او را دوست دارند؟ و...

این مسئله نیاز به حمایت دارد وبرای این کار لازم است انگیزه داشته باشد و مورد حمایت قرار بگیرد.

با توجه به فشار ها و مشکلات روحی که در طول ضایعه نخاعی بر فرد وارد می شود احتمال دارد وی به بیماری های روحی و روانی ازجمله افسردگی مبتلا می شود که این بیماری می تواند زندگی فرد را تحت اشعاع قرار بدهد .

همچنین نداشتن شغل و درآمد برای گذراندن زندگی و حل مشکلات روزمره زندگی ، نداشتن انگیزه لازم برای ادامه زندگی مطلوب ، نداشتن همراه و یک حمایت کننده مناسب ، برخورد نامناسب اطرافیان و انسان های که در اطراف آنان زندگی می کنند و نداشتن اعتماد بنفس و خود كم بيني كه خود از مهمترين مسائلي است كه گاها باعث مي شود كه فرد به اعتياد روي آورد.

نقش پرستار در اين مرحله چيست؟

برای از بین بردن این مشکلات روحی وروانی بهتر است که اعتماد بنفس معلول را بالا برد تا به  شرایط مطلوب زندگی برسد. اولين قدم ارجاع وي به يك روانشناس و روان درمان مي باشد.

1- مهمترين اقداميکه می شود برای یک فرد ضایعه نخاعی انجام داد این است که  وي را به این باور رساند که دچار آسیب نخاعی شده واين  واقعیت را قبول کند که  مي تواند مابقی عمر را بگونه اي دگر بگذراند که این خود به بالا بردن اعتماد به نفس و از طرفي موفقيت درآموزش روش هايي كه با آن براي يك زندگي تقريبا مستقل نيازدارد  كمك ميكند.

اعتماد بنفس:

رویکرد یا نگرشی است که به فرد اجازه بدهد تا برداشت های واقعی و در عین حال مثبتی از خود و موفقیت هایش داشته باشد. افرادی که این ویژگی را دارند نسبت به توانایی های خود اطمینان دارند به امور زندگی خود تسلط داشته و معتقدند که می توانند روی آنچه که آرزو می کنند یا انتظار داشته باشند برنامه ریزی کرده وآنها را به مرحله اجرا در آورند. البته داشتن اعتماد بنفس به این معنا نیست که افراد قادر به انجام هر کاری باشند.

بلکه افراد انتظار واقعی معقولانه ای نسبت به زندگی دارند و حتی اگر انتظارات آنها برآورده نشود برداشت مثبت از خودشان را ادامه داده وخودشان را قبول دارند.

2- دومین قدمشناختن توانایی ها واستعدادهای خود معلول است و اینکه این توانایی ها را قوی کند و آنها را به کار بگیرد بعضی از استعدادها را شاید تا کنون نشناخته باشد ولی حال می تواند آنها را کشف کند. مثل : ورزشهای که می تواند با داشتن معلولیت انجام بدهد یا نوشتن داستان یا شعر .... استفاده از کامپیوتر و نقاشی ...

3- سومین قدمآموزش خانواده های معلول است که بدانند نحوه صحیح برخورد با یک فرد معلول چگونه می تواند باشد وپذيرش اين مطلب كه مددجو خواه نا خواه دچار مشکلات روحی است بوده و لازم است نحوه ارتباط با اين مددجويان را آموزش ببينند.

4- قدم چهارماین است که اين افراد باید از گوشه نشینی در بیایند از گروه گریزانند بنابراین باید آنها را بر این باور برسند که هنوز خداوند نعمت زنده بودن و زندگی کردن رابه آنها داده است. 

شرکت در کلاسهای گروهی وگروه درمانی بسیار ارزنده است چون متوجه میشوند فقط خودشان در این دنیا مشکلات معلوليت را ندارند و از طرفي می توانند در گروه به کمک افرادي كه مشكلات مشابه وي را دارند راهنمایی های كه موثر بر زندگیشان باشد از يكديگر بگيرند.

داشتن یک شغل مناسب با ویژگی و شرایط از نظر روحی نتایج مثبتی در زندگی آنها ميگذارد ، چون به این نتیجه می رسند که همچنان می توانند مفید باشند .

در نهایت ایمان به خداوند وتقویت بیشتر این باور که زندگی وتقدیر وسرنوشت ما به دست اوست واینکه خداوند همیشه ناظر به اعمال و زندگی ما میباشد بسيار موثر است چرا كه قوی کردن ایمان و اعتقاد به وی در همه زمینه ها همواره آرامشي خاص به انسان می دهد.

 Wikipedia-the free encyclopedia

Standard Neurological classification of spinal cord injury American spinal injury association & ISCOS

HTTP//WWW Asia.spinalinjury.org/publication/59544 SCExam sheet v4.pdf.Retrived  july                                                 2011

حسيني تورم محمد مهدي-دكتر آرش جمشيدي:عفونت هاي مجاري ادراري در بيماران دچار آسيب نخاعي، ناشر پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان

دكتر پوررضا قلي – فرخي (1384): بيماري هاي مزمن كليه ذز بيماران دچار آسيب نخاعي، ناشر: پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان

- اسملتزر ، سوزان، بیر برندا ، ج. برونر و سودارث. پرستاری داخلی  جراحی. ترجمه زهرا مشتاق. تهران: نشر جامعه نگر- سالمي، 1390.چاپ اول

مركز ضايعات نخاعي (1388): آنچه كه يك فرد نخاعي بايد بداند، پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان چاپ 1388

 
 
 

 

مركز تحقيقات علوم اعصاب شفا

2009-2019©‍Copyright