امـروز یکشنبه, 10 فروردین 1399
بررسي اختلالات شايع گوارشي در ضايعات نخاعي و مراقبت هاي پرستاري مشاهده در قالب PDF چاپ فرستادن به ایمیل

عوامل خطر ساز عمده در ايجاد SCIعبارتند از سن، جنس،‌استفاده از الكل و مواد مخدر

بيشترين مهره ها ي نخاعي كه دچار SCIمي شوند، پنجمين ،‌ششمين و هفتمين مهره گردني،‌ دوازدهمين مهره سينه و اولين مهره كمري مي باشند.اين مهره ها بيشتر مستعد آسيب هستند.چون در اين ناحيه از ستون مهره ها دامنه حركتي وسيع تر است.

كساني كه ضايعه نخاعي را تجربه ميكنند، ‌احتمال دارد كه با ايجاد اختلال در چندين دستگاه بدن در بسياري از جنبه هاي زندگي با مشكلات خيلي پيچيده اي مواجه شوند . افراد مبتلا به اين نوع ضايعات، پس از ابتلاء به ضايعه، عوارض و بيماري هاي مختلف را تجربه مي كنند. يكي از مشكلاتي كه افراد مبتلا به ضايعات نخاعي با آن روبرو هستند و درمعرض ابتلا به آن قرار دارند اختلال در عملكرد دستگاه گوارش مي باشد.بعد از ضايعه نخاعي كنترل ارادي دفع مدغوع از طريق روده مختل شده و يا از بين مي رود كه اين مسئله مي تواند منجر به بي اختياري دفع مدفوع (ناتواني در كنترل دفع گردد) بنابراين جهت تخليه صحيح و كامل روده ها يك سري آموزش هاي خاص مورد نياز است.بنابراين پرستاران مي توانند بوسيله ياري مبتلايان در جهت كسب بهبودي و پيشگيري از عوارض نقش حرفه اي خود را در راستاي منشور حقوق بيماران و سلامت جامعه به طور كامل ارائه دهند.

آناتومي ساختمان ستون مهره ها و طناب نخاعي

استخوان هاي ستون مهره ها (ستون نخاعي):

ستون مهره ها وزن بدن را تحمل نموده و طناب نخاعي را احاطه مي كند

altستون مهره ها متشكل از 33 استخوان يا مهره بوده و نخاع در آن قرار دارد. اين مهره ها عبارتند از :‌7 مهره گردني در ناحيه گردن(C1 –C7 )، 12 مهره پشتي در قسمت فوقاني سينه كه هر كدام با يك جفت دنده مرتبط هستند (T1-T12)5 مهره كمري در قسمت پايين تر ناحيه سينه (L1 –L5)،‌5 مهره خاجي كه به يكديگر متصل شده  و استخوان يك تكه اي بنام استخوان خاجي را تشكيل مي دهند (S1- S5)،‌4 مهره دنبالچه اي كه به يكديگر متصل شده و استخوان يك تكه اي را تشكيل مي دهند كه دنبالچه يا دم استخواني ناميده مي شود.

طناب نخاعي:‌

در قسمت پشت و از مغز به سمت پايين امتداد پيدا مي كند و بوسيله استخوان هاي ستون مهره ها محصور و محافظت مي شود. طناب نخاعي را مايعي احاطه مي كند كه نقش يك ضربه گير را داشته و بافت هاي عصبي كه بسيار ظريف و حساس هستند را محافظت مي نمايد.

طناب نخاعي متشكل از ميليون ها رشته عصبي است كه كار انتقال پيام ها را از عضلات، تنه و اندام هاي بدن به مغز و بالعكس از مغز به اندام ها انجام مي دهد.عصب هايي به نام اعصاب نخاعي به ساير قسمت هاي بدن منتقل مي كنند.

هر يك از عضلات بدن از سطح خاصي از طناب نخاعي، عصب مي گيرند. به اين ترتيب بين عضله و عصب نخاعي مربوطه به آن يك هماهنگي وجود دارد. بطور كلي عضله و عصب مربوط به آن يك ميودرم راتشكيل مي دهند.

§         S3 ,S4 ,S5:‌اعصاب مربوط به مثانه ، روده و اندام هاي جنسي و اعصاب مربوط به مقعد و ساير عضلات لگني را تأمين مي كنند.

دستگاه عصبي انسان از دو قسمت تشكيل شده است، دستگاه عصبي ارادي و دستگاه عصبي خودكار(غير ارادي)

-          دستگاه عصبي ارادي(اختياري) مسئول حركات دست ها و پاها و ساير عضلات ومفاصل است.

-          دستگاه عصبي خودكار (غير ارادي)‌: ‌مسئول فعاليت هاي است كه بطور غير ارادي در بدن ايجاد مي شوند، از جمله:‌ گردش خون،‌ تنفس، كنترل درجه حرارت بدن، برخي از فعاليت هاي مثانه، عملكردهاي جنسي و عملكرد روده

بطور كلي هر دو بخش جدا از هم نيستند و در زماني كه آسيب طناب نخاعي حادث مي شود هر دو قسمت دچار ضايعه مي شوند.

 

آناتومي دستگاه گوارش و سيستم معده اي- روده اي:

لوله گوارش با طولي معادل 690 تا 780 سانتي متر از دهان شروع شده و از طريق مري ، معده و روده ها به مقعد ختم مي شود.مري در داخل مدياستن و درون قفسه سينه جاي دارد ، به طوري كه در جلوي ستون مهره ها و در پشت ناي و قلب قرار مي گيرد. اين لوله عضلاني توخالي حدود 25 سانتي متر طول دارد و از سوراخي به نام هياتوس ديافراگمي از ميان ديافراگم عبور مي كند.

بقيه لوله گوارش داخل حفره صفاق جاي دارد. معده در قسمت فوقاني شكم و قسمت چپ خط مياني، درست در زير ديافراگم و لب چپ كبد قرار گرفته است. وتقريبا روي پانكراس را مي پوشاند. معده، كيسه اي عضلاني تو خالي با گنجايش تقريبي 1500 ميلي ليتر مي باشد.

معده :‌دخيره كننده مواد غذايي در هنگام غدا خوردن است، ‌به علاوه مايعات هضم كننده را ترشح مي كند و غذاهاي نيمه هضم شده باكيموس را به داخل روده كوچك وارد مي سازد. دهانه ي ورودي معده، پيوندگاه مري- معده اي خوانده مي شود و به وسيله حلقه اي از عضله صاف احاطه شده است كه به آن اسفنكتر تحتاني مري(اسفنگتر كارديا)گفته مي شود كه با انقباض آن،‌ دهانه معده بسته مي شود. معده را مي توان از نظر ساختاري به چهار بخش زير تقسيم كرد:‌

1-      كارديا(cardio)  يا ورودي معده

2-      قاعده (funds)

3-      تنه

4-      پيلور(pylorus) يا خروجي معده

عضله صاف حلقوي موجود در ديواره پيلور اسنفگتر پيلور را تشكيل مي دهد و كنترل كننده دهانه ي بين معده و روده كوچك مي باشد.

روده كوچك:

 درازترين قسمت لوله گوارشي است يعني دو سوم ⅔)(از طول كلي لوله گوارش را تشكيل مي دهد. روده روي خود تا مي خورد و در نتيجه سطح تقريبي معادل با 7000 سانتي متر براي ترشح و جذب مواد فراهم مي آورد و به ان ترتيب، امكان ورود مواد غذايي را به داخل خون و از طريق ديواره هاي روده فراهم مي سازد. روده كوچك از نظر ساختماني به سه قسمت تقسيم مي شود: قسمت فوقاني كه دوازدهه ناميده مي شود قسمت مياني كه ژژنوم خوانده مي شود  و قسمت تحتاني كه ايليوم نام دارد.ايليوم به محل دريچه ايلئوسكال (Ileocecal Valve)ختم مي شود. اين دريچه يا اسفنكتر عبور محتويات روده كوچك را به ناحيه سكوم (Cecum)روده بزرگ كنترل كرده و در نتيجه از برگشت باكتري ها به داخل روده كوچك جلوگيري به عمل مي آورد. زايده كرم مانند آپانديس(Appendix)با كمترين عملكرد و يا بدون عملكرد فيزيولوژيك، به سكوم متصل است. مجراي مشترك صفراوي در محل آمپول واتر (Ampulla of water)، صفرا و ترشحات پانكراس را به داخل دوازدهه تخليه مي كند.

روده بزرگ :

شامل قطعه بالا رونده در قسمت راست شكم، قطعه افقي در حد فاصل بين قسمت راست به چپ شكم و فوقاني و قطعه پايين رونده در قسمت چپ شكم مي باشد. قسمت انتهاي روده بزرگ از كولون سيگموئيد، راست روده و مقعد تشكيل شده است.

خروجي مقعد با شبكه اي از عضلات مخطط پوشيده شده كه سازنده ي اسفنكترهاي داخلي و خارجي مقعد است.

لوله گوارش در شريان هايي كه از تمام طول آئورت سينه اي و شكمي منشعب شده اند خون دريافت مي كند.

از مهم ترين آنها ، شريان معده اي و نيز شريانهاي مزانتريم (mesenteric)فوقاني و تحتاني هستند.. خون برگشتي از اين اندامها و طحال توسط وريد هاي سازنده وريدباب دريافت مي شود. سيستم وريدي باب از پنچ وريد بزرگ شامل مزانتريك فوقاني، مزانتريك تحتاني، ‌معده اي طحالي(splenic)و وريدهاي سيستيك (cystic)تشكيل شده است كه به كبد وارد مي شود. خون در تمامي كبد پخش مي شود و سپس در وريدهاي كبدي جمع آوري مي گردد.

اين وريدها به وريد اجوف تحتاني ختم مي شوند. شريان معده اي و شريان ها ي مزانتريك فوقاني و تحتاني از اهميت خاصي برخوردارند. اكسيژن و مواد غذايي از طريق شريان معده ا ي، به معده و توسط شريان هاي مزانتريك، به روده رسانده مي شوند. خون وريدي از روده كوچك ، سكم و كولون بالا رونده و افقي توسط وريد مزانتريك فوقاني بازگشت داده مي شود. جريان خون به لوله گوارش حدود 20% از كل بازده قلب را تشكيل مي دهد  كه اين مقدار بعد از خوردن غذا به ميزان قابل توجهي افزايش مي يابد.

عصب گيري لوله گوارش از نواحي سمپاتيك و پارا سمپاتيك سيستم عصبي خودكار مي باشد. بطور كلي اعصاب سمپاتيمك تأثير مهار كننده بر لوله گوارش دارند و موجب كاهش ترشح و حركت معده و سبب انقباض اسفنكترها و عروق خوني مي شوند . تحريك اعصاب پاراسمپاتيك باعث افزايش حركت و فعاليت هاي ترشحي مي شود.

به علاوه اسفنكترها تحت تأثير تحريك پاراسمپاتيك شل مي شوند . تنها قسمت هايي از لوله ي گوارش شامل قسمت فوقاني مري و اسفنكتر خارجي مقعد، تحت كنترل ارادي قرار دارند.

تأثير ضايعه نخاعي بر روي دستگاه گوارش   

بعد از آسيب طناب نخاعي ممكن است تخليه در قسمت هاي مختلف روده مانند روال طبيعي( قبل از ضايعه صورت نگيرد) اين مسئله به بروز اختلال در مسيرهاي ارتباطي روده با طناب نخاعي و مغز مربوط مي گردد كه ممكن است بصورت كامل يا ناقص رخ داده باشد. تقريبا تمامي افراد مبتلا به ضايعه نخاعي در عملكرد روده اي خود با مشكل مواجه مي شوند واختلالات حتي پايين ترين سطوح طناب نخاعي(اعصاب ناحيه ساكرال S1وS3S2s) را نيز در بر مي گيرد.

معمولا بلافاصله بعد از آسيب نخاعي، مشكلات ناشي از فلج دستگاه گوارش (كه متعاقب از بين رفتن تمام حركات معده و روده مي باشد ايجاد مي شود و منجر به گرفتگي روده و انباشته شدن مدفوع مي شود) رخ مي دهد. به نحوي كه كل حركات معده با افت شديد مواجه مي گردند. شايع ترين اين تغييرات بصورت يبوست، اسهال و بي اختياري در دفع مدفوع مشاهده مي شود.پرستار بايد از علل احتمالي و تدابير درماني و مراقبتي اين مشكلات آگاه باشد.آموزش براي بيماران مبتلا به اين اختلالات مهم ومفيد مي باشد.

يبوست:‌

عبارت است از بي نظمي و يا كاهش غير طبيعي دفعات دفع مدفوع كه سخت شدن غير طبيعي مدفوع ، عبور آن را مشكل ساخته و گاهي با درد، كاهش در حجم مدفوع يا باقي ماندن طولاني مدت مدفوع در راست روده يا احساس عدم تخليه كامل مدفوع همراه مي شود. هر گونه تغيير در عادات طبيعي دفع به عنوان يك مشكل در بيماران مبتلا به آسيب طناب نخاعي تلقي مي گردد. يبوست  در بيماران ضايعه نخاعي به علت ضعف، بي حركتي، خستگي و عدم توانايي در افزايش فشار داخل شكم براي تسهيل در دفع مدفوع بروز مي كند .بسياري از افراد بدليل نداشتن زمان معين براي دفع يا ناديده گرفتن ميل به دفع مدفوع دچار يبوست مي شوند. يبوست هم چنين به علت عادات غذايي مصرف مواد غذايي حاوي مقدار كم فيبر و مصرف ضايعات به ميزان كم، نداشتن تمرينات بدني منظم و داشتن زندگي پر تنش ايجاد مي شود. پنداشت ابتلا به يبوست در افراد مبتلا به آسيب طناب نخاعي نيز خود مي تواند يك مشكل باشد. اين يك مشكل ذهني است و زماني روي مي دهد كه فرد فكر مي كند دفع روده هاي او طبيعي نمي باشد.مصرف طولاني مدت ملين ها در رابطه با اين مشكل است كه يكي از مسائل بهداشتي مهم در مبتلايان به آسيب نخاعي مي باشد زيرا گاها مصرف بيش از حد ملين ها فرد مبتلا را براي داشتن دفع روده اي به دارو وابسته مي كند . افسردگي و ضعف نيز باعث يبوست مي شود.اجابت مزاج طبيعي 3 بار در روز تا 3 بار در هفته در حال تغيير است.

پاتوفيزيولوژي:

پاتوفيزيولوژي يبوست به طور دقيق روشن نيست. اعتقاد براين است كه اين مشكل به بروز اختلال در يكي از سه عملكرد مهم كولون مرتبط است

1-      انتقال مخاطي(ترشح مخاطي حركت محتويات كولون را تسهيل مي كند)

2-      فعاليت ميوالكتريك (مخلوط كردن توده مدفوع در راست روده و حركات جلو برنده )

3-      فرآيند دفع

تمايل به دفع به طور طبيعي با اتساع ركتوم تحريك مي شود كه خود آغازگر 4 فعاليت است :

تحريك رفلكس مهاركنندگي راست روده مقعدي، شل شدن عضله اسفنكتر خارجي و نيز عضلات ناحيه ي لگن و افزايش فشار داخل شكمي.

وجود اختلال در هر يك از اين 4 فرآيند در مبتلايان به آسيب طناب نخاعي به يبوست منجر مي شود.

تظاهرات باليني:

در بيماران آسيب نخاعي شامل كمتر از 3 بار اجابت مزاج در هفته، ‌نفخ شكم،‌ درد و فشار،‌ كاهش اشتها، سردرد، خستگي، سوء هاضمه، احساسا خالي شدن كامل روده و دفع مدفوع كم، ‌خشك و سخت است.

در بيماران آسيب نخاعي تشخيص يبوست بر اساس تاريخچه بيمار ،‌معاينه جسمي، احتمالا تنقيه باريم  يا سيگموئيدوسكوپي و آزمايش مدفوع از نظر وجود خون مخفي امكان پذير مي باشد. هدف از انجام اين آزمايشات، تعيين علت نشانه هاست كه ميتواند اسپاسم و يا باريك شدن روده باشد. مانومتري مقعدي راست روده  اي (بررسي فشار) ممكن است براي تشخيص اختلال عملكرد عضلاني و اسفنكتري انجام شود.فيكوگرافي و بررسي حركت روده نيز ممكن است براي بررسي عملكرد فعال مقعد راست روده اي صورت پذيرد. مطالعات جديد مثل MRIكف لگن ، مي تواند به تشخيص مشكلات مخفي كف لگن كمك كند.

عوارض يبوست :

عبارت است از افزايش فشار خون، ‌سخت شدن مدفوع،‌ هموروئيد، فيشر و مگاكولون

افزايش فشار خون شرياني هنگام دفع ممكن است رخ دهد زيرا زور زدن باعث مانور والسالوا(باز با فشار همراه با بسته بودن اپي گلوت ) و افزايش فشار خون شرياني مي شود. در خلال زور زدن ، جريان خون وريد در قفسه سينه بطور موقت كاهش مي يابد، زيرا در اين حالت فشار داخل قفسه سينه بالا مي رود. اين فشار باعث كلاپس وريدهاي بزرگ در داخل قفسه سينه  مي شود.دهليز و بطن ها خون كمتري را دريافت مي كنند و در نتيجه هنگام انقباض هاي سيستوليكي بطن چپ،‌ خون كمتري توزيع مي شود و بازده قلب كاهش مي يابد و در اين هنگام يك افت موقت فشار شرياني پديد مي آيد. تقريبا بلافاصله بعد از اين مرحله كاهش فشار خون، افزايش ناگهاني در فشارخون شرياني ايجاد مي شود و فشار خون براي مدت كوتاهي به بالاتر از حد معمول افزايش مي يابد.در بيماران مبتلا به افزايش فشار خون، اين واكنش جبراني ممكن است به صورت قابل ملاحظه اي تشديد شود و ممكن است به طور خطرناكي فشار شرياني بالا برود، يعني در حدي كه امكان پارگي يك شريان مهم در مغز يا جاي ديگري از بدن فراهم گردد.

سخت شدن توده مدفوع زماني رخ مي دهد كه يك توده متشكل از مدفوع خشك قابل دفع نباشد. اين توده ممكن است درمعاينه انگشتي قابل لمس باشد و بر مخاط كولون فشار آورد  بطوري كه باعث توليد زخم گردد و باعث نشت مكرر مدفوع آبكي شود.

هموروئيد و فيشر هاي مقعدي ممكن است ايجاد شوند.فيشرهاي مقعدي به علت عبور مدفوع سخت از مقعد و پاره شدن پوش كانال مقعدي پديد مي آيند. هموروئيدها به علت احتقان عروقي اطراف مقعد ناشي از زور زدن ايجاد مي شوند.

مگاكولون يعني كولون متسع و بدون تون عضلاني كه در اثر انسداد ناشي از وجود توده مدفوع پديد مي آيد. نشانه هاي آن شامل يبوست، بي اختياري در دفع مدفوع آبكي و نفخ شكم هستند.مگاكولون مي تواند به پارگي روده منجر شود.

تدابير پرستاري:

جهت پيشگيري از عوارض ايجاد شده در افراد مبتلا به آسيب نخاعي پرستار نقش مهم و كليدي دارد. هدف از درمان،‌ رفع علت يبوست و جلوگيري از عود آن است. كسب كردن اطلاعات در مورد شروع و مدت زمان يبوست ، الگوي گذشته و فعلي دفع، انتظار بيمار از يك دفع طبيعي روده اي و روش زندگي ( به عنوان مثال سطح فعاليت و ورزش، شغل، نوع و مقدار غذا و مايع  دريافتي و سطح تنيدگي)ضروري است.تاريخچه بيماري هاي داخلي و جراحي گذشته ، داروهاي مورد مصرف فعلي و مصرف ملين ها و تنقيه نيز مهم است بعلاوه پرسش از بيمار در مورد احساس پري و غشار در راست روده ، درد شكم، زور زدن زياد هنگام اجابت مزاج و دفع گاز ضروري است.

آموزش بيمار يكي از فعاليت هاي مهم پرستار است.بعد از كسب تاريخجه ، مي توان اهداف خاص آموزش را تنظيم كرد.اهداف براي بيمار شامل حفظ يا برقراري يك الگوي منظم در دفع روده اي ، داشتن رژيم غذايي مناسب، آموزش روش هاي پيشگيري از يبوست، كاهش اضطراب و پيشگيري از بروز عوارض مي باشند.

پرستار مي تواند در آموزش ترتيب روده اي و تنظيم عادات دفع به بيمار كمك نمايد. اجراي برنامه مناسب جهت افزايش توانايي در كنترل برنامه دفع مدفوع موثر مي باشد

پرستار به فرد مبتلا در برقراري يك عادت منظم ، مثلال انجام عادت دفع مدفوع بطور هر روز و در زمان معين آموزش مي دهد . آموزش مصرف غذاهاي پرفيبر و نوشيدني هاي گرم حدوداً 30 دقيقه قبل از فرارسيدن زمان تخليه روده اي  مفيد مي باشد

توصيه به تنظيم زمان مناسب جهت افزايش توانايي در كنترل برنامه دفع مدفوع از طريق پرستار به بيمار صورت مي گيرد. تجربيات نشان داده اند كه اگر فرد برنامه اي درماني مربوط به مشكلات روده اي خود را به طور روزانه و در زمان معين انجام دهد. احتمال بروز مشكلات ناشي از تخليه نامناسب روده اي به حداقل ممكن خواهد رسيد.پرستار بايد توجه نمايد كه برنامه هاي روزانه بسته به افراد مختلف، متفاوت است و لازم است به نحو مطلوبي برنامه ريزي شود.اگر زمان و تكرار برنامه هاي روزمره (بطور مثال 3 بار در هفته در هنگام صبح) تغيير داده شوند. 2 تا 3 هفته نياز است تا فرد خود را  به برنامه جديد عادت دهد. لذا در اين مدت امكان دارد مشكلاتي در عملكرد روده ها بروز نمايد.پرستار لازم است براي ارزيابي تغييرات ايجادشده در برنامه هاي روزمره و بررسي تأثير تغييرات،‌حداقل 3-2 هفته فرد مبتلا بر آسيب نخاعي را بررسي نمايد.

پرستار به بيمار در خصوص مصرف داروهاي خوراكي و داروهاي مقعدي(شياف يا داروهاي تنقيه اي) در زمان مناسب توصيه هاي لازم را ارائه مي دهد.

اين داروها بر اساس وضعيت فرد توسط پزشك تعيين مي شود و در زمان بستري فرد مبتلا به آسيب نخاعي در بيمارستان ،‌ نحوه و ميزان مصرف به وي آموزش داده مي شود.(بايد توجه داشت كه اغلب استفاده از روش تنقيه  در آن مقادير زيادي مايعات استعمال مي شود، توصيه نمي گردد چرا كه مي تواند به تدريج ميزان تحمل عضلات روده ها را كاهش دهد)

داروهاي خوراكي اگر 12-10 ساعت قبل از استعمال شياف تجويز شوند، تأثير بسيار زيادي دارند كه شام داروهاي افزايش دهنده حجم مدفوع و داروهاي روغني، داروهاي نرم كننده مدفوع مي باشند.

مصرف شياف و نشستن در توالت يا روي صندلي حمام (تقريبا به مدت 30 تا 45 دقيقه ) تحت تأثير نيروي جاذبه مي تواند به تخليه روده كمك نمايد.

پرستار به بيمار در مورد نحوه گذاشتن شياف بايستي بلافاصله بعد از نوشيدن آبگرم استعمال شود.

شياف بايستي به خوبي چرب شده باشد و بوسيله انگشت (در شرايطي كه دستكش پوشيده شده) در داخل مقعد و به سمت بالا فرستاده شود.

شياف بايستي دقيقا نزديك به ديواره روده قرار داده شود.

اگر مدفوع در ناحيه راست روده  و در مسير قرار دادن شياف وجود داشته باشد و مانع نفوذ آن باشد بايستي در ابتدا برداشته شود.

پرستار در خصوص آموزش ماساژ شكمي از سمت راست به چپ (در زير دنده ها) و به سمت پايين پهلوي چپ جهت تسهيل تخليه روده ها به بيمار آموزش مي دهد. تحريك انگشتي مقعد كه اجراي آن بخصوص همزمان با استعمال شياف زمان مناسبي است)اغلب مي تواند روند تخليه را تسريع كند. معمولا براي اينكار پرستار بعد از پوشيدن دستكش، يكي از انگشتان خود را بخوبي با روغن يا ژل آغشته مي كند.سپس با يك حركت چرخشي و ماساژ عضله مقعد ، ناحيه مقعد را تحريك كرده تا تخليه روده اي تسهيل شود. كه اين عمل اغلب 15 تا 60 ثانيه بطول مي انجامد. گاهي ممكن است نياز باشد تا تخليه انگشتي هر 10-5 دقيقه يكبار تكرار شود. در اين شرايط مدفوع اجازه پيدا مي كند تا از ميان عضله مقعد عبور كند.

پرستار در خصوص روش هاي آرام سازي و كاهش استرس هاي هيجاني به بيمارآموزش لازم را مي دهد. استفاده از روش هاي انحراف فكري، تماشاي تلويزيون، گوش دادن به موسيقي و مطالعه مي توانند موثر باشند.

پرستار در خصوص داشتن برنامه هاي منظم ورزشي براي تقويت عضلات شكم توصيه هاي لازم رابه فرد مبتلا به آسيب نخاعي ارائه مي نمايد.

انجام فعاليتهاي ورزشي و آرام  به صورت 2بار در روز نه تنها از اسپاسم هاي عضلاني جلوگيري مي كند، بلكه كمك زيادي به برنامه تخليه روده مي نمايد.

نوع رژيم غذايي تأثير بسزايي در سفت يا نرم بودن مدفوع مي تواند داشته باشد بنابراين لازم است توصيه هاي لازم در خصوص رعايت رژيم غذايي مناسب  شامل مصرف كردن غذاهاي باقي مانده وفيبر، افزودن تدريجي سبوس به رژيم غذايي روزانه تند يا ادويه دار جهت جلوگيري از يبوست در اختيار بيمار قرار داده شود.   

           يكي از مشكلاتي كه بيماران دچار آسيب نخاعي در مواجه با آن مي باشند اسهال مي  باشد.

 

 

اسهال :‌

عبارت است از افزايش در دفعات اجابت مزاج (بيش از 3 بار در روز) و تغيير در قوام مدفوع مي باشد.اسهال معمولا با فوريت در دفع، ناراحتي دراطراف مقعد،‌بي اختياري، يا تركيبي از همه اين ها همراه است. هر وضعيتي كه موجب افزايش ترشحات روده اي،‌كاهش جذب مخاطي و يا اختلال حركتي روده شود، مي توند باعث پيدايش اسهال گردد.

تظاهرات باليني :

علاوه بر افزايش در دفعات ومحتواي آبكي مدفوع، بيمار معمولا دچار كرامپ هاي شكمي، نفخ، قار و قور كردن روده اي بي اشتهايي و تشنگي نيز هست.انقباض هاي دردناك مقعد و زور زدن هاي بيهوده و دردناك نيز ممكن است وجود داشته باشد.

بررسي و يافته هاي تشخيصي:

زماني كه علت اسهال روشن نيست، آزمايش هاي تشخيصي متفاوتي ممكن است انجام شود، شامل شمار كامل گلبول هاي خون، آزمايش بيوشيميايي خون، تجزيه كامل ادرار، آزمايش مدفوع از نظر وجود عامل ميكروبي يا پارازيت سموم باكتري ها، خون چربي، الكتروليت ها و گلبول هاي سفيد خون.آندوسكوپي يا تنقيه باريم ممكن است به يافتن علت كمك كند

عوارض:

عوارض اسهال شامل احتمال ديس ريتمي هاي قلبي به علت از دست رفتن مايع و الكتروليت ها (بويژه پتاسيم ) است.دفع ادراري كمتر از 30 ميلي ليتر در ساعت طي 2 تا 3 ساعت متوالي، همراه با ضعف عضلاني، بي حسي، كاهش فشار خون، بي اشتهايي، گيجي وسطح پتاسيم كمتر ازmEg/lit  5/3 بايد گزارش شوند.

اسهال مزمن همچنين باعث التهاب پوستي ناشي از تحريك مي شود كه لازم است با تميز كردن پوست بوسيله ي يك دستمال مرطوب، خشك كردن پوست و سپس استفاده از يك كرم محافظ ، از آن پيشگيري شود.

تدابير پرستاري:

در مبتلايان به آسيب طناب نخاعي در اثر اسهال ،‌به سرعت دچار كم آبي و كاهش سطح پتاسيم سرم و هيپوكالمي مي شوند. پرستار بايد بيمار را ازنظر بروز نشانه هاي باليني شامل ضعف عضلاني، ديس ريتمي هاي قلبي يا كاهش حركات دودي كه مي تواند منجر به فلج ايلئوس شود، تحت تأثير قرار مي دهد ‌

تدابيراوليه به منظور كنترل نشانه ها ،‌پيشگيري از عوارض و رفع علت ايجاد كننده انجام مي شود.

از عللل ايجاد كننده اسهال در بيماران دچار آسيب به طناب نخاعي  مي توان آيتم هاي زير را نام برد.

1-      مصرف غذاهاي تند و ادويه دار يا غذاها و نوشيدني هاي حاوي كافئين از جمله قهوه، چاي و نوشيدني هاي گازدار

2-      مصرف برخي آنتي بيوتيك ها

3-      استفاده بيش از حد از نرم كننده هاي مدفوع و مسهل ها

4-      سرماخوردگي يا عفونت هاي روده اي -معده اي يا گلو درد چركي

5-      و استرس هاي روحي  رواني 

نقش پرستار شامل: بررسي و پايش ويژگي ها و الگوي دفع مدفوع بيمار است. كسب تاريخچه سلامتي در مورد درمان دارويي، بيماري هاي داخلي و جراحي هاي گذشته و شناخت الگوهاي غذايي بيمار ضروري است.

بررسي و شناخت شامل، سمع شكم و لمس شكم( از نظر حساسيت در لمس) .مشاهده شكم و غشاهاي مخاطي و پوست براي تعيين تعادل مايع در بدن مفيد است.نمونه مدفوع بايد براي آزمايش فرستاده شود. مشاهده ناحيه اطراف مقعد نيز ضروري است.

در خلال بروز يك اسهال حاد، استراحت و دريافت مايعات و غذاهاي كم حجم ضروري است. بعد از تحمل غذا ابتدا از يك رژيم غذايي نيمه جامد و سپس جامد غير محرك استفاده مي شود. كافئين، نوشابه هاي گازدار و غذاهاي خيلي سرد يا خيلي گرم نبايد مصرف شود چون محرك حركات روده هستند.مصرف فرآورده هاي شير، چربي، مواد حاوي غلات كامل، ميوه ها و سبزي هاي تازه هم بايد براي چند روز محدود شوند.

اگراسهال به مدت 24 ساعت تداوم داشته باشد و متوقف نگردد بايد سريعا به پزشك و مراكز درماني مراجعه شود.

بر طبق تجويز پزشك، از داروهاي ضد اسهال مانند ديفنوكسيلات و لوپراميد استفاده ميشود.بايد توجه داشت در افراد مبتلا به آسيب نخاعي مصرف هر گونه مسهل تا رفع كامل اسهال بايد متوقف شود و وقتي اسهال درمان شد و مدفوع به قوام مورد نظر رسيد مجددا بايد در مورد رژيم غذايي در ضايعات نخاعي تجديد نظر نمود و از نرم كننده هاي مدفوع و رژيم غذايي مناسب استفاده كرد.

براي جبران سريع مايع از دست رفته ممكن است از محلول هاي وريدي استفاده شود. سطح الكتروليت هاي سرم بايد بطور مرتب اندازه گيري شود.شواهد دال بر ديس ريتمي ها يا تغيير در سطح هوشياري بايد فورا گزارش شود. ناحيه اطراف مقعد ممكن است بدليل تماس با مدفوع اسهالي حاوي آنزيم هاي گوارشي زخم شود. لذا مراقبت از اين ناحيه براي كاهش تحريك موضعي و زخم ضروري است.

 بي اختياري مدفوع:‌

بي اختياري مدفوع عبارت است از دفع غير ارادي مدفوع از راست روده كه چندين عامل براي دفع ارادي مدفوع  ضروريست شامل: ‌توانايي راست روده براي احساس وجود مدفوع و جمع آوري آن، مقدار و قوام مدفوع ، سلامت اسفنكترها و ساختمان عضلاني مقعد و تحرك راست روده مي باشد. در مبتلايان به آسيب طناب نخاعي به علت اختلال در دفع ارادي مدفوع و اختلال در عملكرد راست روده ممكن است بي اختياري مدفوع رخ دهد. بي اختياري مدفوع مشكلي عذاب آور و ناپسند از نظر اجتماعي براي افراد مي باشد كه نيازمند يك سلسله اقدامهاي درماني و سازگاري بسيار از جانب بيمار است. بي اختياري مدفوع مي تواند به علت التهاب روده، عفونت ، سخت شدن توده ي مدفوع، شلي عضلات كف لگن، مصرف بي رويه ي ملين ها و دارو ها ايجاد شود.

تظاهرات باليني: بيماران ممكن است كمي خود را كثيف كنند و گاهي دچار فوريت در دفع و از دست دادن كنترل دفع مدفوع شوند يا ممكن است بطور كامل دچار بي اختياري باشند.عدم كنترل دفع گاز،‌اسهال يا يبوست هم ممكن است وجود داشته باشد.

بررسي و يافته هاي تشخيصي: ازآنجايي كه درمان بي اختياري مدفوع بستگي به علت ايجاد كننده آن دارد مطالعات تشخيصي براي روشن شدن علت ضروريست.

معاينه راست روده و ساير معاينات آندوسكوپيك مثل  سيگموئيدوسكوپي براي تشخيص تومورها التهاب يا فيشرها ممكن است انجام شود.استفاده از اشعه ايكس در تنقيه باريم، اسكن و مطالعات مربوط به حركت روده نيز در تعيين تغييرات مربوط به مخاط روده و ساير اشكالات ساختاري و يا عملكرد مفيد واقع مي شود.مانومتري آنوركتال براي بررسي تون عضلاني بكار مي رود

تدابير پرستاري:‌

اگرچه درمان شناخته شده اي براي بي اختيلري مدفوع وجود ندارد، تدابير خاصي مي تواند ياور بيمار مبتلا به آسيب طناب نخاهي در دستيابي به كيفيت مطلوب زندگي باشد. اگر بي اختياري ناشي از اسهال باشد با درمان موفقيت آميز اسهال بي اختياري نيز دفع مي شود. بي اختياري مدفوع غالباً نشانه اي از وجود توده سخت مدفوع است لذا با رفع آن و تميز شدن ركتوم، عملكرد طبيعي ناحيه آنوركتال مجدد برقرار مي شود .

اما در صورتيكه بي اختياري ناشي از اختلالات دائمي باشد،‌درمان هاي ديگري مورد نياز است .درمان بيوفيدبك روشي است كه در صورت كاهش آگاهي حسي يا كنترل اسفنكتري همراه با تربيت عضلات كف لگن مي تواند به كنترل بي اختياري كمك كند. برنامه تربيت روده نيز مي تواند موثر واقع شود. روش ها ي جراحي شامل ترميم جراحي، كاشت اسفنكتر مصنوعي،‌ ترميم اسفنكتر و يا ايجاد راهي جديد براي دفع هستند.

پرستاربايد اقدام به كسب يك تاريخچه كامل نموده و ناحيه ركتوم را معاينه كند.كسب اطلاعات در مورد روش هاي جراحي قبلي ،‌بيماري هاي مزمن، عادات روده اي و نيز داروهاي مورد مصرف از افراد مبتلا به آسيب نخاعي ضروريست.

در صورت وجود توده سخت شده قبل از هر اقدام ديگري بايد آن را خارج كرد.

يك برنامه تربيت روده به منظور ايجاد نظم در اجابت مزاج آغاز مي شود.هدف ازآن كمك به بيمار براي كسب كنترل بر روي دفع مدفوع است. در صورتي كه دستيابي به اين هدف ميسر نباشد ساماندهي مشكل است تا فرد بتواند دفعي برنامه ريزي شده و قابل پيش بيني داشته باشد. گاهي اوقات استفاده  از شياف براي ايجاد تحريك رفلكس مقعدي ضرورت مي يابد. بعد از برقراري نظم در اجابت مزاج، مصرف شياف را مي توان قطع كرد.از بيوفيدبك نيز براي كمك به اصلاح حساسيت ركتوم و انقباض اسفنكتر مي توان استفاده كرد.برقراري نظم در دفع روده ا ي به استفاده درماني از رژيم غذايي و فيبرها نيز بستگي دارد. غذاهاي غليظ كننده مدفوع (سس سيب) و فرآورده هاي فيبري (مثل پسيليوم) به رفع بي اختياري كمك مي كند.

بي اختياري در دفع مدفوع سلامت پوست اطراف مقعد را بخطر مي اندازد كه يكي از اولويت هاي مراقبتي مي باشد. خاصه در مورد بيماران ضعيف و يا سالمندان مبتلا به آسيب نخاعي از اهميت بسسزايي برخوردار است و بايد حفظ بهداشت كامل پوست به مددجو توصيه وآموزش داده شود.استفاده از پوشك هاي مخصوص بزرگسالان اگر چه از كثيف شدن بيمار جلوگيري مي كند اما باعث تماس بيشتر پوست با مدفوع و در نتيجه آسيب پوستي مي شود لذا حتي الامكان بايد استفاده از آنها كوتاه مدت باشد. كيسه هاي مخصوصي براي جمع آوري مدفوع وجود دارند كه استفاده ازآنها صدمه كمتر و راحتي بيشتري را براي بيمار فراهم ميكند گاهي كنترل مجدد به دست نخواهد آمد لذا پرستار بايد به بيمار و خانواده ي او براي پذيرش اين مشكل و مقابله با اين موقعيت مزمن كمك نمايد. 

منابع:

1-      سيديان؛ مازيار.اصول طب داخلي هاريسون بيماري هاي اعصاب 2008، انتشارات تيمور زاده، چاپ اول 1388

2-      قديمي،رامين.طهماسب زاده؛بابك(شعار؛سعيد).اصول طب داخلي هاريسون2008 بيماري ه اي گوارشي، انتارات تيمورزاده-نشر طبيب،چاپ اول تهران پاييز 1387

3-      اسدي نوقابي؛احمدعلي،درسنامه جامع پرستاري(خلاصه دروس)انتشارات انديشه رفيع، چاپ اول، تهران1384

4-      سوزان س.اسملترز.برنداجيبير،جابينس ال،هينكل.كري اچ،چيوير.پرستاريداخلي-جراحيبرونرسودارث گوارش، ترجمهمريم عاليخاني.انتشارات جامعه نگر-سالمي، ويرايش دوازدهم2010،چاپ سوم1390

5-      سوزان س.اسملترز-برنداجي؛بير،جانيس ال،هينكل.كري اچ،چيوير.پرستاري داخلي-جراحي برونرسودارث مغز و اعصاب، ترجمه زهرا مشتاق.انتشارات سالمي، ويرايش دوازدهم2010،چاپ سوم1390

6-      كاشي؛ عباس.كتاب راهنماي افراد مبتلا به آسيب نخاعي،ناشر:پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان،چاپ اول،تهران1387

نويسنده مسئول فرزانه داودي پارسا-كارشناس پرستاري

دكتر طاهر درودي –معاون آموزش و پژوهش مركز علوم اعصاب

دكتر هادي كاظمي ، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي  شاهد و رئيس بيمارستان و رئيس مركز تحقيقات علوم اعصاب شفاء بيمارستان فوق تخصصي خاتم الانبياء(ص)

 

مركز تحقيقات علوم اعصاب شفا

2009-2019©‍Copyright